妇科术后快速康复中存在的问题及对策*

张赛英 商宇红

术后快速康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是1997年由丹麦外科医师Kehlet[1]首次提出，通过一系列具有理论依据的优化医疗处理措施，主要涵盖微创技术、快速优化麻醉、多模式镇痛及围术期高效护理团队(如术前宣教、术后护理及康复训练等)，采取多种模式联合，减少应激，缓解疼痛，提高患者住院期间舒适度，加快术后早期进食及促进快速康复运动，从而加快患者的康复速度，缩短住院时间。ERAS已应用于临床近20年，现成熟应用于骨科、胸外科、结直肠外科、肝胆外科等学科[2]，取得了颇为满意的疗效，并经多中心的临床研究证实了其安全性及优越性[3]。2019年《妇科手术加速康复的中国专家共识》已经推出[4]。从现有开展情况及相关文献报道可见，妇科临床应用中仍存在诸多失衡之处，开展效果差异显著[5]。ERAS的理论概念与现行的传统医疗常规存在诸多矛盾之处，实施过程中监督和管理不严格甚至是缺乏，大多数数据及理念来自于发展相对成熟的结直肠外科研究，优质理论依据缺乏，特别是多中心随机对照研究极为贫瘠，这可能与术前宣教不完善、多学科合作(multi-disciplinary team,MDT)衔接不当、医患旧理念根深蒂固、镇痛管理不系统等有关。

1 妇科ERAS的发展现状及面临问题

从目前相关专家共识及临床试验数据可知，ERAS的开展主要以患者为中心，统筹麻醉、手术医师、护理团队等环节进行开展。ERAS内容由三大板块展开，即术前、术中及术后，再从这三个分支中不断细化。这其中涵盖了术前宣教的重要性、缩短术前禁食禁水时间，围术期静脉血栓的预防，抗生素的预防应用，微创手术，围术期镇痛管理(预防性镇痛、多模式镇痛)等。ERAS的安全性、有效性及可行性已被大量研究证明。在妇科领域ERAS的开展也逐渐成为热点，为使其得到加强和规范，2016年，妇科及妇科肿瘤相关的专家指南由国际ERAS协会推出，首次正式对妇科ERAS开展进行了规范化的总结[6-7]。Kehlet教授[8]指出，目前我们关注的问题应该是如何进一步优化ERAS进程，而不应再重复论证加速康复外科治疗模式是否优于传统外科治疗模式。如何将科学研究数据应用于临床实践，如何减少理论与实践之间的距离应成为现在ERAS研究的热点话题。而ERAS工作的高效实施依赖于良好的术前宣教，使患者更加积极地参与促进自身康复的工作当中。此外多学科的相互协作，高度契合将大幅度提高ERAS工作的进展。这一切又基于医生和患者对于旧理念的更新换代。

1.1 术前宣教不完善

完善的心理建设及积极的生理条件依赖于充分恰当的术前准备[9]，这些是ERAS开展的前提条件，是ERAS顺利进行的“助燃剂”。其中主要包括术前宣教、麻醉评估、肠道准备、血栓预防、消毒备皮等。据统计，给予一定心理干预的患者其抑郁、焦虑评分均低于对照组[10-11]。结合国情及中国医疗环境特点，患者的心理护理固然重要，但同时也要取得家属的理解和参与。患者对于新理念的第一印象将会影响其参与后续治疗的心态和积极性。朱桂玲等[12]认为健康教育及心理护理(即术前宣教)是ERAS护理中的重要组成部分，而这一部分内容在术前进行起到的作用更大。由此可知，ERAS宣教内容及形式将直接影响ERAS高效实施。目前已有许多报道指出[13-15]，通过书面、口头教育、多媒体、标准化交互式视频、微视频、移动课堂及微信公众号等形式有利于患者理解ERAS知识，而现有的文献及研究多集中于研究各类各色的宣教形式[16]。ERAS开创者Kehlet[8]指出，如果希望将研究做得更深入，未来应该将ERAS的研究做到更细致。李妮[17]提出通过寻找关键宣教时间点的方式提高宣教质量。以上关于术前宣教的相关调查研究均采用手术科室通用宣教模板内容(部分进行专科化更改)，并按照术前注意事项、围术期常规指导、饮食指导、康复指导、术后功能锻炼等流程进行，无内容侧重点。钱海玲[18]报道指出，将肺癌患者术前教育内容通过临床护理的路径实施，其有效性将大幅度提高，提高患者对于教育内容的掌握度，增加患者及家属对于围术期护理的满意度。吴晓鹭[19]研究表明，将术前健康教育内容分为倾向、促成、强化三个板块进行，患者的情绪及健康行为均得到明显的良性诱导。因此应重视对宣教内容的改进与研究，使患者通过术前宣教对妇科ERAS产生代入感。

1.2 多学科衔接不良

ERAS的开展基于多学科的合作，类似于临床中MDT[4]，包括术前宣教团队、麻醉医师、营养师、康复专员、手术医师、管床医师、护士及项目管理人员等多个部门相互协作。在成立快速康复病房的基础上，需要建立ERAS小组，并需要多次训练，完善ERAS流程，达到有效实施。可实际临床当中，在ERAS小组成立方面，并没有有效的规范和资料可供学习，这样就导致理念先于临床的现象，从而出现实施程度的差异。例如，在患者宣教方面理想的术前宣教不仅需要采纳各学科的意见，更重要的是应由管床医生、手术医生、护士及麻醉医师等多学科通过多种形式向手术患者及其家属普及ERAS流程、优点，并进行答疑[20]，从而减少患者的忧虑、疲惫及减轻应激反应。而临床实际实施当中，大多数仅由护士承担这一部分，而麻醉医师及手术医师仅在自身专业领域做相关介绍。此外研究提示，围术期的液体管理需要科学化、个体化以及整体化，因此涉及医生、护士、麻醉医师综合评估，应由三者结合患者病情，确认后达成一致，这里又再次出现了理论与临床的冲突[21]。医学人才限制，麻醉医师工作环境特殊，手术患者较多，护士观察病情欠完善，ERAS小组建立不全，各环节脱漏，各学科衔接不良，积少成多，最终导致妇科ERAS实施情况的差异[22]。江志伟等[23]学者指出，ERAS实际上是一种集成创新的模式，他不仅仅强调各个医疗科室的协作，还需要医院甚至政府管理部门的规范与监督，优质的路径及内部学科的整合。

1.3 医患旧理念根深蒂固

ERAS内容经过多年的研究及临床实践，不断的趋于完善，但其推广仍面临一定困难，因为这一切顺利的实施都要归结于患者真正的接受。就我国国情而言患者依从性欠佳，旧理念根深蒂固，甚至目前我国仍有部分医生对ERAS观念持有怀疑态度。此外我国医患环境相对敏感[22]，这样导致医生难以根据现有的数据化理念，实施ERAS治疗方案，而均选择最稳妥最保险的治疗方案，最终经验和习惯占据了上风，传统观念轻松击败大量数据支撑的新兴科学概念。在欧洲一个调查中指出，阻碍ERAS广泛开展的主要原因是患者及医生的传统习惯和理念，这就是临床工作中常年积累下来的“刻板印象”[24]。例如，现各大医院依旧保持的一个护理方式“术后去枕平卧6小时”，其实这种方式就是现有医疗护理存在的漏洞，既往腰麻后嘱患者去枕平卧主要为了预防脑脊液外漏诱发头痛等不适。而目前医疗进展迅速，全麻及硬膜外麻醉已经成为主流，“术后去枕平卧6小时”这一护理模式早应在医嘱中废除，并且其增加了术后患者伤口的疼痛，咳嗽困难，诱发肺部感染及下肢血栓形成的风险[25]。Wijk等[26]指出实施ERAS的患者依从性提高可降低住院率，并且对于合并症较少的患者可降低其并发症发生率。只有当医生对ERAS理念的实施有信心、有决心，患者才有可能给予足够大的正反馈。

2 妇科围术期镇痛管理现状及面临问题

随着科技的不断进步，生活质量成为人们关注的热点问题，研究表明手术后的急性疼痛将严重影响患者的心理及生理，成为导致术后并发症的危险因素，甚至诱发死亡，急性疼痛程度越高诱发术后慢性疼痛的可能性越大[27]。Carey等[28]指出，对于患者尽早活动、饮食恢复及出院时间均依赖于恰当的疼痛管理。因此，围术期疼痛的管理逐渐成为热点问题，也是ERAS管理的首要问题。镇痛管理旨在通过优化麻醉方法，预防性镇痛+多模式镇痛+个体化镇痛相结合[29]，降低围术期疼痛，大大提高患者的舒适度，全方位促进ERAS其他环节的进展。2019年《妇科手术加速康复的中国专家共识》指出多模式镇痛即通过多种类型的镇痛药物、多种镇痛方式、减少阿片类药物使用，结合患者病情及手术情况，MDT评估，最终形成针对患者本人病情特色的镇痛方案，使患者疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)控制于3分及以下[4]。但目前妇科围术期镇痛管理开展效果欠佳，仍有大量患者承受着术后疼痛带来的不适与危害，医生与患者对于镇痛管理的误解导致其开展举步维艰，且妇科镇痛管理尚未颁布具体的管理规范，导致临床与理论衔接不佳。

2.1 对镇痛管理的误解

患者群体自身是相互矛盾的，既想通过围术期的管理提高舒适度，又对镇痛药物持有很大的偏见。并且现有的临床情况表明部分医师掌握镇痛管理不详，镇痛不积极，过度担忧镇痛药物对胃肠功能存在影响及呼吸抑制等，不仅不对患者进行镇痛指导和处理，反而让患者进行无谓的忍耐。相关报道指出目前我国使用多模式镇痛进行围术期镇痛管理比例仍较低，并且患者接受比例也相对较低[30]。这些传统观念与镇痛管理背道而驰，大大阻碍了镇痛管理的发展，进一步影响了ERAS的实施效果。张海静等[31]研究表明主动向患者介绍疼痛相关知识及缓解疼痛方法，可提高围术期镇痛管理满意度。以上可知“医患”对于镇痛药物的偏见，变成了双重枷锁让镇痛管理寸步难行。

2.2 妇科镇痛管理不规范

目前妇科围术期镇痛管理尚不成熟，研究指出随着疼痛加重，患者会对镇痛管理产生疲惫、烦躁的心理，要求医护人员，尤其是护理团队及时、规范地对疼痛进行评估和记录，并行相应的镇痛护理措施，从而最大限度降低疼痛对于患者生理和心理的副作用[31]。优化的镇痛管理必须要有监管制度存在，此外医师对于镇痛药使用方法更好的掌握将有助于加强围术期镇痛管理的实施[32]。2019年《妇科手术加速康复的中国专家共识》表明部分妇科手术路径的镇痛管理方式尚无高质量的证据评价其效果[4]。例如，目前开腹手术的镇痛管理存在极大争议，阴式手术及腹腔镜手术术后镇痛管理研究资料较少，暂无可靠证据表明何种镇痛方法最佳。这些都将直接影响妇科ERAS的开展效果。在ERAS发展相对成熟的学科，如胸外科[33]，已形成相应围术期疼痛管理专家共识。罗湘玉等[34]指出医护一体化的镇痛管理团队建设是有必要的，可以对病区患者围术期进行规范有效镇痛，妇科镇痛管理才能更加专业化、系统化及长远化。一项研究指出，对于妇科手术相关的急慢性疼痛，要多次进行术后评估(包含患者出院期间)，并且需要找到加重及缓解的因素，得出现有的治疗方案，同时分析发生的原因[35]。可见镇痛管理的结束是以患者的舒适及功能恢复作为评判标准。正如黄文起等[36]所提疼痛管理应向着5P模式发展，即预测性(predictive)、预防性(preventive)、早干预(pre-symptomatic)、个体化(personalized)和参与性(participatory)。由此可见，规范化的围术期疼痛管理指南的重要性。

2.3 镇痛管理与人性化医疗

现阶段人性化医疗没有绝对标准的定义去诠释，它是以医者仁心为基准，贯穿于整个医疗过程始末，是行医的最高层次，不仅仅通过冰冷的操作技术，刻板的医学理论，而是结合具有温度的治疗理念，缓解患者的痛苦，促进康复，增进健康，进而做到最大化的尊重生命，敬畏生命[37]。由此可见，人性化医疗正是ERAS理念的进一步升华。而镇痛管理恰恰在此环节中起到了重大作用，缓解患者就医过程中的恐惧，提高舒适度。近年来我国大力提倡分娩镇痛技术，但该项技术基本局限于妇幼专科医院，综合性医院开展此项技术甚少[38]。中华医学会麻醉学分会近4年在我国对分娩镇痛率进行普查，最高为华北地区30.77%，最低为西北地区1.02%，由此可知，我国的分娩镇痛率总体普及率偏低[38]。这使得我们再次深思“2017年陕西榆林市某医院孕妇跳楼事件”[39]其内在映射的真正意义。让我们反观围术期镇痛，其相比于分娩镇痛的实施，更是镇痛管理的短板，在妇科领域没有相对规范准则，没有扎实的本土数据支持，只有将人性化医疗时刻放在诊疗宗旨中，针对每一个镇痛管理问题，结合有效实际的管理方法，逐个击破，将行医的内在意义逐步得到升华，进而强化人性化医疗[40]。

3 对策

上述ERAS及镇痛管理实施中出现的问题是相互影响的。因镇痛管理既是一个单独的医疗学科，又是ERAS工作流程中的重要环节，直接影响患者围术期的舒适度、心境变化和康复。在解决对策中，我们提倡将二者相互结合，以点到面，逐步深入，促进ERAS管理发展。

针对患者和医生对于ERAS及镇痛管理的认知不足及误解，首先，从患者角度入手，增强患者的代入感，进行基础宣教内容的统一。其次，结合当地医院的具体情况有针对性地选择宣教的侧重点，融会贯通，环环相扣，优质的术前宣教内容就是为接下来工作顺利开展埋下伏笔。就镇痛管理而言让患者真正的认识镇痛药物，镇痛管理理念，才能使患者真正地接受，即“有痛喊疼，积极镇痛”。从医生角度入手，废弃传统观念，MDT，紧密衔接，通过一级带一级模式，不断从实践总结经验，化繁为简，稳步实施。可通过访谈等形式调查医生、护士、麻醉等多学科医生对于ERAS宣教内容的建议，同时要充分认识镇痛管理的优点及实施方式。但更重要的是调查患者对于ERAS流程渴求了解的内容，从而得到“患者关注问题+公共宣教内容+当地医院特色”三位一体的宣教内容模板。

针对多学科衔接不良及镇痛管理不规范，各学科需要以医学人文本质出发，以促进患者康复，增进健康为终点，在初衷与目的相统一的情况下，才能有效加强各学科在ERAS间的相互协作。ERAS流程中，包含诸多环节，我们需要不断地完善指南，做到本土化及数据化，从而提高ERAS的可实施性。而镇痛管理是最为重要的环节之一，并且疼痛管理逐步趋于精细化、准确化及高效化，因此亟需妇科围术期疼痛管理指南出台，来指导临床相关工作的规范开展。

妇科ERAS体系庞大，部分医院目前仍未进行开展，建议向经验丰富的术后快速康复病房学习，同时吸取专家共识及成功学科的ERAS经验。可选择简单的手术或仅就ERAS的重要环节试行开展，不断摸索、完善，形成符合本地医患特色的加速康复病房。在人性化医疗的基础上，相信通过不断实践，获得真知，妇科不同种类手术中都将看到术后快速康复带来的福音，加速女性患者心理生理的康复，达到心身的共同治愈。