无托槽隐形矫治器牙移动效率的研究现况

祖丽胡马尔·努尔艾合买提，古力巴哈·买买提力

（1.新疆医科大学，新疆乌鲁木齐 830011；2.新疆医科大学第二附属医院，新疆乌鲁木齐 830011）

0 引言

20 世纪90 年代末，无托槽隐形矫治器（Clear Aligner，CA）面世，相对于传统金属矫治器，它更加美观、舒适，引起了很大一部分正畸医生及患者的关注［1-2］。从一开始的否认、怀疑到尝试，从简单病例到矫治更复杂的拔牙病例，从成人矫治到青少年矫治，随着时间的推移，无托槽矫治技术（Clear Aligner Treatment，CAT）不断更新，不断改善，不断突破，逐渐获得大家的好评［3-5］。通过临床可以发现第一期矫治效果和矫治设计间仍存在一定的差异，往往需要精细调整或重启来达到最终的矫治目标［6］。本文对设计移动量和实际移动量间的差异、无托槽隐形矫治器牙移动效率和ClinCheck软件的可预测性进行了文献研究，以期为无托槽隐形矫治技术的后续研究提供理论依据。

1 牙齿唇（颊）舌向移动效率

对于无托槽隐形矫治技术扩弓后牙移动方式的说法不一，与其他扩弓器一样，通常以颊向倾斜移动为主［7-9］。当预置适当的根颊向转矩时，牙冠可以整体向颊侧移动，甚至根颊向移动量大于冠颊向移动量［10］。Houle 等［11］学者提出 ClinCheck 会高估扩弓效果，上颌扩弓平均效率为72.8%，下颌扩弓平均效率为87.7%，并且提出上颌后牙区扩弓需要设计过矫治，赵祥等［12］学者提出从上颌尖牙到第二磨牙实际扩弓效率为68%，70%，68%，55%，29%，此文章未研究下颌扩弓效率。Djeu 等［13］对比研究CAT 与固定矫治器，使用客观评分系统（Objective Grading System，OGS）对治疗后记录进行系统评分，得到的结论是CAT 颊倾度评分比固定矫治器高。Kravitz 等［14］研究表明，舌向移动效率为53%，明显比唇向移动效率高38%，尤其是在上颌前牙区。Simon 等［15］研究使用隐适美（Invisalign）矫治器进行正畸治疗的效率，附件和power ridge 对治疗步骤的影响，结果发现总治疗效率平均为59%，上切牙转矩治疗效率精确性为42%，提出隐适美矫治器可以改变切牙转矩。Grünheida等［16］学者研究30 例非拔牙隐适美患者，拟合重叠治疗前后的数字化模型，报道磨牙转矩可能无法完全实现，因为上颌第二磨牙冠颊倾度比预测数值大。虽然非拔牙病例隐适美矫治器可以实现高精度的预测牙齿移动位置，但有一些结果可能与预测结果不同，临床医生需要在治疗计划中做出相应的代偿。

2 牙齿近远中向移动效率

只靠托槽和弓丝未能有效整体推磨牙向远中，需要辅助种植钉、口外弓、摆式矫治器等，而且高角患者推磨牙向远中时还得考虑防止磨牙伸长，避免高角面型更加严重。一般用传统方法推磨牙向远中时，患者依从性低，未按要求佩戴口外装置，前牙支抗容易丧失，矫治效率较低。无托槽隐形矫治器可以远中移动磨牙的同时压低磨牙，移动时未发生牙齿明显的颊舌向旋转移动，疗程平均需要9.8个月，更适合不配合戴口外装置的、美观要求高的成人患者。典型的推磨牙远中移动步骤为（V-Pattern），有研究显示推磨牙向远中矫治效率最高，高达 88.4%［15，17］。因为矫治器是包裹全牙冠，与传统固定矫治器不同，远移磨牙的同时不易产生旋转［18-20］。推磨牙向后移动时，随着后牙的远移，牙弓宽度逐渐增加。Baldwin 等［21］研究关闭前磨牙拔牙间隙时，拔牙间隙两侧牙齿会倾斜，需要联合使用固定矫治器来竖直牙齿。Dai等［22］学者研究拔出第一前磨牙的无托槽隐形矫治病例关间隙过程中第一磨牙和中切牙的实际移动情况，并与预测的牙齿移动进行比较，探讨年龄、附件和拥挤对磨牙支抗控制的影响，结果显示，第一磨牙与预测的情况相比更向近中倾斜、向近中移动并压低，中切牙表达较少的内收和较多的舌倾和压低。青少年患者第一磨牙近远中移动和中切牙唇舌向移动方面，预测与实际移动间的差异（Differences between Predicted and Achieved Tooth Movement，DPATM）表现出比成人患者大。这表明，支抗丧失不仅存在于固定正畸治疗中，同样也存在于无托槽隐形矫治中［23］。在固定正畸治疗中，拥挤度大小对支抗丧失有显著的影响，无托槽隐形矫治中也如此［24］。

3 压低和伸长移动效率

Boyd 等［17］学者提出，在无托槽隐形矫治器中矫治深覆的矫治效果是可预测的。Kravitz 等［14］学者提出前牙压低的平均效率只有41.3%，其中效率较高的上颌中切牙压低效率为44.7%，下颌中切牙的压低效率为46.6%,上颌侧切牙压低效率是最低的。Nguyen等［25］学者研究结果表明CAT 前牙压低的平均疗效为79%。宋保龙等［26］研究两种前牙压低方式的效率，即内收并压低组和非内收压低组，提出内收并压低组平均压低效率为-15.4%，提示前牙的移动效果其实为伸长，为了有效压低前牙，内收配合压低是应设计增加压低的量。

无托槽隐形矫治与传统固定矫治的生物力学原理不同，矫治器对牙齿产生“推力”，多种移动类型同时发生，矫治器包裹整个牙冠，矫治器表面与牙或者优化附件表面的相互作用以实现牙齿移动，因此无托槽隐形矫治器不擅长伸长移动，容易发生“脱套”，矫治器与牙齿的贴合直接影响矫治效率［27-28］。在所有类型的牙齿移动中，隐适美矫治器移动效率最低的是伸长移动，平均效率约为29.6%，其中上颌中切牙伸长效率最低为18.3%，下颌中切牙为24.5%,平均伸长量为0.56 mm，但不超过2 mm［14］。

4 旋转移动效率

固定正畸矫治后扭转牙容易复发，建议过矫治去扭转移动，并佩戴保持器。以往研究报道无托槽隐形矫治器旋转移动效率偏低，尤其是牙根形态较圆钝的牙齿矫治效率更低［27］。对附件影响牙移动效率的研究最近较热门，多个学者采用不同实验方法对旋转移动进行研究。Simon 等［15］学者的研究结果显示，使用Invisalign 可以改变切牙的转矩，磨牙可以远中移动，前磨牙可以去扭转。前磨牙去扭转效果很大程度上取决于去扭转速度和设计去扭转的量，附件降低前磨牙去扭转效率。Kravtiz［14］提出与其他牙齿相比尖牙旋转移动效率最低，即上颌尖牙32.2%，下颌尖牙29.1%，与尖牙相邻的侧切牙，因此可能会受到尖牙的影响。上颌中切牙旋转移动效率最高，可达54.2%。Nguyen 等［25］也提出切牙旋转移动效率最高可达60%，尖牙和前磨牙偏低，为39%。上述两个研究结果一致。普盼君等［29］研究上颌牙齿旋转移动效率与附件、邻面去釉（Interproximal Reduction，IPR）是否相关，结果显示附件可以小幅度提高前磨牙旋转移动效率，而不能提高尖牙的旋转移动效率，IPR 可以有效提高上颌前牙和前磨牙的旋转移动效率。

5 结语

无托槽隐形矫治器因舒适、美观、可摘等特点吸引了更多的成人患者。成人正畸患者也可分为两种：年轻成人和年长成人。年轻成人指的是年龄低于35岁的成人患者，研究发现他们的矫正动机是青少年时期想要矫正，因各种原因未实现，成年后经济独立后要求矫正［30］。无托槽隐形矫正器正是吸引此类患者，他们对美观要求较高，不希望矫正过程中传统金属矫治器影响工作、学习和生活，希望短期内获得最佳效果，虽然隐形矫治价格普遍高于传统固定矫治，由于隐形、舒适、美观等优势仍然获得患者的喜爱［31-32］。随着数字化技术的发展，隐形矫治的推广和患者需求量的增加，有些医生和单位盲目地开始“傻瓜”式无托槽隐形矫治，但是该技术作为一种新型矫治技术，并未完全成熟，各方面需要大家继续研究。临床上很多病例第一期矫治结束后，往往需要“重启”或“精细调整”来获得最后的治疗效果。接诊过程中，给患者展示牙齿移动动画会给患者信心，预测矫正后的效果［33］。假如矫正结束后未能达到此效果，难免会引起患者的不满和医生对此技术的怀疑。因此当务之急是研究无托槽隐形矫治技术的矫治效率以及可预测性，提高矫治效率，为更多的临床医生和制造商提供参考依据。