不同吞咽训练方式对桥小脑角区肿瘤术后吞咽障碍病人护理效果的影响

张 娟，张 超，周玉妹

（南昌大学第二附属医院，江西210090）

桥小脑角区位于后颅窝前外侧，小脑、脑桥和延髓与颞骨岩部(内耳门)之间的三角立体区域，该区空间狭小，有多处重要脑部神经，是颅内肿瘤高发部位之一[1-2]，7%～13%的颅内肿瘤位于该区[3]，且肿瘤类型不一。由于术中牵拉或损伤、术后脑组织水肿压迫脑神经易致病人术后咳嗽反射和咽部感觉减弱或消失，造成呼吸功能异常和吞咽功能障碍等症状[4-5]，呼吸功能减退会增加气道分泌物滞留在呼吸道的机会，桥小脑角区肿瘤病人因手术导致吞咽过程缓慢、吞咽与呼吸动作不协调[6]，可出现吞咽时吸气动作，容易诱发呛咳，从而增加误吸风险，引起吸入性肺炎，严重影响病人术后恢复。早期评估病人的吞咽功能，及早发现吞咽障碍并给予相应的康复干预，能降低并发症发生率，改善预后。对桥小脑角区肿瘤术后吞咽障碍病人尽早进行康复护理[7]，改善病人吞咽和呼吸功能，可促进机体营养状况的改善。目前，吞咽障碍康复治疗常规采用各种物理、运动训练、电刺激等方法[8]，本研究对3种不同的吞咽训练方式进行研究，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法，选取2017年1月—2018年12月我院神经外科行桥小脑角区肿瘤切除术后吞咽障碍60例病人为研究对象。纳入标准：①年龄18～75岁；②经诊断确诊为桥小脑角区肿瘤且行枕下乙状窦后入路术者；③术前无吞咽功能障碍；④术后经标准吞咽功能评价量表（SSA）[9]初步筛查存在吞咽功能障碍，运动想象问卷（KVIK）≥25分[10]；⑤意识清楚，可正常交流，无认知或语言障碍，病人知情同意且自愿参与本研究。排除标准：①合并严重的心、肺、肝、肾功能障碍；②既往有影响吞咽功能的其他疾病，如口腔食管结构功能异常或肿瘤、周围神经肌肉病变等。本研究经医院伦理委员会批准。共纳入60例研究对象，其中，男33例，女27例；年龄（42.67±19.35）岁。按随机数字表法分为A组、B组、C组（对照组）各20例。3组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 吞咽训练方法 3组病人均给予神经外科常规治疗,同时进行常规吞咽功能训练。A组进行吞咽训练联合运动想象训练，B组进行吞咽训练联合任务导向训练，C组进行常规吞咽训练，干预时间均为4周。确定运动想象联合常规吞咽训练、任务导向结合常规吞咽训练的训练流程，形成由神经外科护士长、临床医生、责任护士和康复治疗师组成的多学科团队。具体训练方法如下。

1.2.1 常规吞咽功能训练

1.2.1.1 吞咽摄食训练 ①体位：坐位时前倾30°，半坐位时前倾30～60°，偏瘫取健侧卧位。②吞咽姿势：每次进食吞咽后，反复做几次空吞咽，让病人左转、右转，做侧方吞咽，单侧咽部麻痹的病人，头前倾并向患侧旋转使食团移向健侧，有利吞咽；呼吸道入口闭合不全的病人以颈部尽量前屈的姿势吞咽；食团在口部运送慢的病人可头后仰，因重力作用食团易通过口腔到舌根部。③餐具：匙面小(容量3～4 mL)，杯子杯口＜10 cm，以免颈部过伸喝水时引起误吸，勿用吸管喝水。④食量从少量（1 mL）开始，逐渐加量，食物从糊状、半流质、软食逐步过渡到普食。

1.2.1.2 吞咽器官训练 ①舌部训练：轻轻用力向各个方向牵拉舌头，每次5 min；②下颌训练：病人张口至最大，维持5～10 s，然后松弛，下颌向左、右两侧运动，每次5 min；③咽部冷刺激和空吞咽动作[11]：冰柠檬片和长棉棒刺激病人腭弓、舌根及咽喉壁组织，挤少量柠檬汁滴到病人口中，以诱发吞咽动作，每次5 min，每次刺激3～5 s，间歇30 s。

1.2.2 运动想象训练 ①向病人及家属解释训练目的和方法，每天20:00关灯、关电视，让病人安静地躺在床上，先进行2 min缩唇呼吸，使全身肌肉放松；②听运动想象录音带，取仰卧位微闭双眼，诱导病人想象躺在一个温暖、放松的地方，使足部肌肉交替紧张、放松，随后是双腿、双上肢和手，持续2 min；③间断运动想象，如想象生日宴会上吹蜡烛鼓腮、吸管喝牛奶、打哈欠张嘴、吹口哨缩唇、进食后舔上下嘴唇、伸舌、卷舌等，想象与口腔舌部运动有关的动作；④持续运动想象，想象自己最喜欢的食物，如女性想象吃水果、蛋糕，男性想象喝酒、抽烟、吃肉等，以刺激吞咽反射及产生吞咽动作，反复训练持续15 min，最后1 min让病人感受身体变化，睁眼休息片刻后取舒适体位，做几次空吞咽动作结束训练；⑤注意事项：治疗前由研究者对5名护师统一培训，经考核合格，然后指定1名护师指导病人及家属训练，然后由家属陪同病人或由家属督促病人定时训练。每个病室装有1台录音机和1盘录音带，可随时播放进行运动想象训练。每次20 min，每晚1次，共4周。

1.2.3 任务导向训练 ①张口动作，幅度30～45°，再闭上，连续10次。②伸舌动作：伸舌舔筷子尖端，筷子在嘴前方，离下唇1～2 cm，舌尖从上、下、左、右舔筷子尖端，连续做10次。③咀嚼动作：使上、下磨牙触碰，连续10次。④吞咽动作：吞咽温开水，用注射器向口腔内滴入0.5 mL 45℃温开水，嘱病人吞下，然后逐渐增加滴入量，以不引起呛咳为主，连续吞咽10次。⑤食管上括约肌训练：一是采用Shaker法[12]，取仰卧位，抬头时颈部和肩贴紧床面，下颌贴近前胸，眼睛向前下看向脚趾，在肩部不离床的情况下进行等长收缩，即抬头1 min后休息1 min，3组动作完成后进行等速收缩运动，即连续做30次抬头动作。二是采用Mendelsohn法[13]，病人在空吞咽动作至喉部上提时停止吞咽动作保持3～5 s或治疗者用手托住病人的环状软骨在上提位保持3～5 s。以上训练每日早餐前和晚餐前各练习1次，每天2次，连续治疗4周。

1.3 效果评价

1.3.1 吞咽障碍程度评估 采用洼田饮水试验[14]评估疗效。治愈：饮水实验评定Ⅰ级，吞咽障碍消失；显效：饮水实验评级提高≥2级，吞咽障碍显著改善；有效：饮水实验评级提高1级，吞咽障碍有所缓解；无效：饮水实验评级无改变，吞咽障碍无缓解。总显效率=治愈率+显效率。

1.3.2 X线吞咽造影检查（VFSS） 使用数字胃肠机观察吞咽动态过程，了解病人咽喉部解剖结构、吞咽情况和有无误吸等情况，造影剂进入喉前庭到达声襞以下者为误吸，应立即停止检查。总分为10分，0～2分为重度异常，3～6分为中度异常，7～9分为轻度异常[15]。

1.3.3 并发症发生率 评价干预后营养不良、脱水、吸入性肺炎的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，分类资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher′s确切概率法；等级资料进行秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组病人干预前后吞咽功能比较（见表1）

表1 3组病人干预前后吞咽功能比较 单位：例

2.2 3组病人干预前后VFSS评分比较（见表2）

表2 3组病人干预前后VFSS评分比较（±s） 单位：分

表2 3组病人干预前后VFSS评分比较（±s） 单位：分

注：干预后，A组与B组比较，P＜0.001；B组与C组比较，P＜0.001，A组与C组比较，P＜0.05。

2.3 3组病人疗效比较（见表3）

表3 3组病人疗效比较 单位：例（%）

2.4 3组桥小脑角区肿瘤术后并发症发生率比较（见表4）

表4 3组桥小脑角区干预后并发症发生情况比较

3 讨论

桥小脑角区肿瘤手术过程复杂，病人术后易发生吞咽障碍和呼吸功能障碍，增加病人的致残率和病死率，术后并发症影响疾病预后，术后尽早给予有效的综合康复干预措施，可改善病人的吞咽功能，减少并发症的发生。洼田饮水试验是临床常用的、简单易行的吞咽功能测评方法，可根据吞咽障碍程度制订个体化康复训练计划，VFSS诊断敏感性和特异性较高，是目前评价吞咽障碍的金标准[16-17]。任务导向训练是针对病人功能缺失成分和异常表现，以实际生活所需的功能为目标，以任务为导向，指导病人主动参与有控制的运动训练，采用解释、指示、训练结合语言、视觉反馈及手法指导等，让病人进行有目的、有意义的任务实践活动[10]。运动想象是为提高运动功能进行反复运动想象，在大脑中想象指挥相应肢体(部位)进行运动，没有任何运动输出，从而达到改善运动功能的目的[18]。目前，任务导向训练多集中在脑卒中病人肢体功能的康复方面，在改善吞咽障碍病人的吞咽功能方面应用较少[19]。本研究对3组吞咽障碍病人分别采用不同的吞咽训练方式，干预后A组、B组效果优于C组，且B组较A组疗效更显著。提示：任务导向训练联合吞咽功能训练能明显改善桥小脑区肿瘤病人术后的吞咽功能。章微微等[20]研究显示，脑卒中吞咽障碍病人采用任务导向训练效果优于常规康复治疗加运动想象。Kim等[21]将任务导向训练结合经皮电神经刺激应用于脑卒中病人上肢康复，可显著改善脑卒中病人肢体的运动功能。方文兵等[22-23]对脑卒中吞咽障碍病人实施运动想象结合神经电刺激可改善吞咽功能，减少并发症的发生。任务导向训练是根据参与吞咽的器官功能制定出整套连贯的动作，通过吞咽器官的强化训练来增强肌力，使训练具有目的性，防止吞咽肌群发生失用性萎缩，提高吞咽反射的灵活性，促进吞咽功能的恢复。任务导向训练强调病人积极主动参与，发挥主动运动及可控制性运动对调整中枢神经系统功能和形成最佳运动模式的重要作用。有研究指出，有意识、有目的的主动训练可促进大脑功能重组，激活潜在神经支配通路，促使神经网络重建，加强大脑皮质区域联系且更加灵活，控制更加协调，使功能得到最大恢复[24]。常规吞咽功能训练缺乏目的性，任务导向性训练每天可设置训练目标，使目标活动精细化，可发挥临床护士在吞咽障碍病人功能训练中的作用，使康复训练效果高效实施。因此，将任务导向训练结合吞咽功能训练应用于吞咽功能障碍病人，可提高脑对吞咽信息的判断和整合，通过训练后的效果评价，不断调整吞咽动作的运动模式，形成优化的运动程序，从而提高吞咽的力量及速度。王朴等[25]研究表明，任务导向训练方式不受外界因素的影响，容易实施且不良反应小，操作简便，相比其他康复治疗方法成本较低，易被病人和家属接受。