经穴推拿对自体动静脉内瘘成熟及远期使用时限的影响

郭月月，薄祥敏，刘胜凤，栾雪梅，赵如琴

（南京中医药大学附属医院 江苏省中医院，江苏210029）

自体动静脉内瘘（AVF）是肾脏病预后质量指南(K/DOQI)推荐优先选择的血管通路，是终末期肾病病人的“生命线”［1］。终末期肾病病人因基础疾病多、代谢产物堆积等多种原因导致内瘘成熟不良，其发生率为28%～53%[2]，内瘘狭窄、血栓形成是动静脉内瘘成熟不良的主要原因[3-4]，严重影响病人的生存时间及生活质量。目前，中医贴敷、艾灸、中药泡手[5-6]等中医外治法已被证实可以促进动静脉内瘘的成熟，但操作繁琐，治疗效果不确定。终末期肾病正气虚损严重，兼证颇多，但以湿邪为根本，日久则化生湿浊，影响气血运行。中医经穴推拿具有活血行气之功效，本研究将经穴推拿应用在自体动静脉内瘘成形术后病人中，探讨其对内瘘成熟及远期使用时限的影响，旨在为内瘘病人提供一种安全、简便、经济、有效的中医干预方法。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 抽取2017年1月—2017年10月在我院肾内科首次行AVF的病人66例。纳入标准：①年龄18～75岁，按K/DOQI分期标准诊断为慢性肾脏病（CKD）4期、5期[7]；②意识清楚，具有运动执行能力，无精神疾病及沟通障碍；③能够参加后续随访；④手术前彩色多普勒超声检查血管：术侧肢体桡动脉内径＞2 mm，头静脉远端充血3 min后内径＞2 mm；⑤依从性好，愿意接受自体动静脉内瘘成形术，并签署知情同意书。排除标准：①合并肝、肾、心、脑和造血系统等严重原发性疾病；②血管疾病者；③妊娠或哺乳期妇女；④正在参加其他临床试验的病人。为避免不同组病人之间沟通，将肾内科一个病区的病人作为对照组，将另一个病区的病人作为观察组，每组33例。治疗过程中，观察组脱落1例，两组病人一般资料比较差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 术前护理：术前7 d对拟行动静脉内瘘肢体的血管情况进行彩色多普勒超声血管检查，指导病人保护血管，避免静脉穿刺等破坏血管的操作；解释手术的重要性及方法，每日行手握橡皮球运动，做好情志护理。术中护理：在局部浸润麻醉下选择相同的手术方式(前臂头静脉－桡动脉端侧吻合),由同一名人工肾技术娴熟的医生主刀，手术中自体动静脉内瘘开通率达100%。术后护理：观察局部伤口有无渗血、感染，内瘘侧肢体是否肿胀，听诊血管杂音情况是否清晰，再次嘱病人避免内瘘侧肢体测血压、提重物、输液等，并教会病人自我监测和常规功能锻炼的方法。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上行中医经穴推拿治疗，由经过培训、考核并在肾内科工作5年以上的护士配合视频播放对病人进行一对一的经穴推拿宣教。①术后第3日起，病人取舒适半卧位，以健侧手沿着内瘘的静脉从手术切口上方约20 cm处往内瘘节上3 cm处，循手太阴肺经、手阳明大肠经、手厥阴心包经、手少阳三焦经、手少阴心经、手太阳小肠经轻轻提捏、拍打、揉搓数次[8]，早期按摩力量宜轻，以不感疼痛为度，同时缓慢抓握术侧拳头数次，配以点按穴位，采用一指禅法或按揉法，依次施于后溪、合谷、曲池、少海穴，每穴5次。内瘘处渗血者延迟至渗血停止后2 d施行。每日上午、中午、下午各1次，每次10 min，直至内瘘物理成熟。②手术7 d以后按摩力量逐渐加大，以病人自身能耐受为度。③术后10～15 d行加压握拳运动及点按瘘口：健侧手握住内瘘肢体的近心端，术侧肢体握拳3 s，握拳和松拳交替，连续运动10～20次，健侧手在动静脉吻合口上方10 cm处轻轻点按至静脉中度扩张，每次15～20 s，间断放开。④注意事项：推拿前后用听诊器听诊内瘘震颤音，每日指导病人，并于术后第7日考核病人是否掌握经穴推拿要点。

1.3 评价指标

1.3.1 内瘘成熟度 由人工肾专科护士和管床医生评估。物理成熟：动静脉内瘘吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易于穿刺，粗细均匀，有足够的可供透析穿刺的区域；瘘体段血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强、减弱或消失[9]。超声成熟：内瘘静脉端血流量＞500 mL/min，头静脉内径≥5 mm，头静脉距皮深度≤6 mm，多普勒超声血管检测，由同一名超声医生在同一台仪器下操作。

1.3.2 内瘘首次穿刺时间、首次穿刺一针成功率及术后6个月内并发症发生率 内瘘首次穿刺时间由人工肾专科护士和管床医生评估；初次使用内瘘穿刺由工作15年以上的两名血液净化专科护士进行。根据个体情况，设定泵控血流量为200～250 mL/min[10]。记录感染、血管狭窄、血栓形成、肢体肿胀、血肿等并发症发生情况。

1.3.3 内瘘生存时间 指随访期间内瘘无血栓、狭窄形成或者闭塞发生，随访时间至2019年2月。

1.4 统计学方法 运用SPSS 17.0软件行统计学分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；分类资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；生存资料对比采用Kaplan Meier法、Log-rank检验，绘制生存曲线。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人术后4周、8周内瘘成熟情况比较(见表2、表3)

表2 两组病人内瘘术后4周、8周成熟情况比较 单位：例

表3 两组内瘘术后4周及8周静脉内径、静脉距皮深度、静脉端血流量比较(±s)

表3 两组内瘘术后4周及8周静脉内径、静脉距皮深度、静脉端血流量比较(±s)

组别观察组对照组t值P例数32 33静脉内径(mm)5.10±0.50 4.79±0.50 2.361 0.022 4周 8周6.76±0.81 6.36±0.82 1.883 0.065静脉距皮深度(mm)4.62±0.65 5.21±1.03-2.665 0.010 4周 8周3.89±0.52 4.31±0.96-2.103 0.040静脉端血流量(mL/min)600.80±39.90 572.50±28.10 3.175 0.002 4周 8周761.60±56.93 737.40±43.14 1.856 0.069

2.2 两组病人内瘘首次穿刺时间、首次穿刺一针成功率及术后6个月内并发症发生率比较（见表4)

表4 首次使用时间、首次穿刺一针成功率、术后6个月内并发症发生率比较

2.3 两组病人内瘘生存时间比较 采用Kaplan Meier生存分析比较两组病人内瘘生存时间的差异，对照组内瘘生存时间为（23.02±0.92）个月，15周生存率为81.3%，标准误为0.069，25周生存率为72.8%，标准误为0.085；观察组内瘘生存时间为（25.39±0.42）个月，15周生存率为96.9%，标准误为0.031，25周生存率为93.5%，标准误为0.044。观察组内瘘生存时间优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P=0.034）。见图1。

3 讨论

图1 两组病人内瘘生存时间比较

3.1 经穴推拿对动静脉内瘘成熟的影响 动静脉内瘘是将邻近的动静脉通过外科手术吻合起来建立的血管通道，经过此通道动脉血转至静脉，此静脉因血流量增多，压力升高，静脉扩张，形成动脉化的血管，因此，静脉扩张、动静脉血流增加决定内瘘的成熟度，影响内瘘成熟的因素包括性别、年龄、原发病、血管条件、技术因素、穿刺时机等[11]。但相关因素尚存在争议[12]。中医认为，终末期肾病病人虽病位在肾，但与脾胃紧密相连，脾胃为后天之本，气血生化之源，主运化、升降[13]。终末期肾病病人本已脾胃虚弱，气血化生乏源，加之此病病理基础为正虚亏损，虚实夹杂，湿邪为本，湿蕴不化久之成浊毒，湿浊影响气血运行，瘀血为之而生。因此，动静脉内瘘术后病人经络气血运行无力，失于濡养，血脉运行不畅，影响静脉扩张及血流运行，应注重行气活血。推拿作为一项“绿色”医学技术，能减少外周阻力，促使局部血管扩张，使血流量、血流速度增加，改善血液循环及软组织缺血、缺氧的状态[14]。《灵枢·本藏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。人体经络内属脏腑，外络肢节，有运行气血、联络脏腑、调节阴阳、濡养全身的作用。手三阴经从胸走手，手三阳经从手走头，手太阴肺经与手阳明大肠经在食指交接，手少阴心经与手太阳小肠经在小指交接，手厥阴心包经与手少阳三焦经在无名指交接。经穴推拿循手三阴经、手三阳经可以激发经络运行气血，使毛细血管及周围血管扩张，血液循环反射性增加。另外，滚法、拍打、揉擦、提捏等按摩手法能刺激血管内皮细胞、平滑肌细胞，使钙离子含量增多，从而使一氧化氮合酶(NOS)在钙离子敏感的蛋白激酶的作用下,产生更多的调节内源性血管扩张物质一氧化氮（NO）,起到行气活血的作用[15]。另外，配合点按穴位可以刺激腧穴，后溪、曲池穴分别为手太阳小肠经之腧穴和手阳明大肠经之合穴，具有疏通经络、调整气血的作用，同时也可以治疗肢节疼痛、臂肘挛急[16]。配合手太阴心经合穴之少海穴，具有舒筋解痉、益心安神之功效。合谷穴为手阳明大肠经之原穴，是调理人体气机之大穴，点按此穴具有理血活血、通经活络之功效。本研究显示，经穴推拿对动静脉内瘘术后4周的临床成熟及超声成熟有一定的影响，这与曲正平等[17]运用手法按摩促进动静脉内瘘术后4周物理成熟及超声成熟的研究结果相似。但是其研究未对术后8周的超声成熟情况进行观察，本研究两组病人动静脉内瘘术后8周除静脉距皮深度方面比较差异有统计学意义（P＜0.05），静脉内径、静脉端血流量比较差异无统计学意义，可能与静脉扩张、血流量增加，增加的压力成为内瘘成熟的主导原因，尚需进一步扩大样本量进行临床研究。

3.2 经穴推拿对动静脉内瘘术后并发症、首次透析穿刺成功率、首次使用时间的影响 本研究显示，经穴推拿可以降低术后6个月内感染、术肢肿胀、血肿、血管狭窄、血栓等并发症的发生。这与莫贝霞等[18]研究结果相似。原因可能在于：①动静脉内瘘并发症以血脉瘀滞为主要症状，属于中医“脉痹、血痹”范畴，与血气、经脉痹阻有关，活血通络法可以预防血液透析病人动静脉内瘘并发症[19]。②经穴推拿、腧穴刺激具有活血通络的作用。据报道，经穴推拿可以作用于末梢毛细血管免疫系统的双向调节机制，增加血管弹性和舒张功能，加速血流量[20]。因此，经穴推拿可有效调节经络气血功能紊乱，调整阴阳，提高机体免疫力，增加术侧肢体血管弹性，使血流量加快，减少感染、术后肿胀、血肿、血管狭窄、血栓等并发症的发生。另外，本研究观察组内瘘首次透析穿刺时间为（43.50±3.92）d，早于对照组，同时观察组首次透析穿刺成功率高于对照组。可能与经穴推拿促进内瘘的早期成熟有关，同时经穴推拿行气活血功效使静脉扩张、血流量增加、血管弹性提高，更利于内瘘穿刺。

3.3 经穴推拿对动静脉内瘘生存时间的影响 本研究显示，经穴推拿可以促进内瘘的提早使用。但在2006版K/DOQI指南提出，内瘘使用时间至少为术后1个月，最好6～8周，过早使用可能会影响动静脉内瘘的使用年限。因此，本研究对动静脉内瘘的远期使用时限进行随访观察，观察组内瘘生存时间优于对照组内瘘生存时间，差异有统计学意义（P=0.034）。

4 小结

中医经穴推拿可以促进动静脉内瘘早期成熟，提高首次内瘘穿刺成功率，降低术后并发症，增加远期使用时限。但本研究中样本数过少，生存随访时间仅为22个月，需在今后的研究中进一步改进，以提高研究的科学性、准确性。