王晓燕治疗儿童多动症临床体会*

鲁 斌 王晓燕 孔令霞 张艳梅

1 概述

注意缺陷多动障碍(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)又称儿童多动综合征，简称多动症，是儿童生长发育儿童时期最常见的一种神经行为障碍性疾病，临床常以注意力不集中，不分场合的动作过多，情绪不稳，冲动任性，自控力差，多伴有不同程度的学习困难和认知障碍，但智力正常或基本正常为特征[1]。据调查我国儿童发病率为4.9%～6.6%[2]，对患儿的学业成绩、适应能力、社会交往能力等造成广泛影响，给患儿及家长带来了一定的痛苦。现代医学治疗多动症常选用盐酸哌甲酯，但6岁以下儿童禁用该药[3]，加之存在一定的不良反应，制约了临床上对该药的选择。王晓燕教授从事中西医儿科医疗、教学、科研工作30余年，治学严谨，临床经验丰富。现任郑州市中医院儿科主任，为河南省及郑州市首届名老中医，河南中医药大学硕士生导师，在中医临床防治儿童多动症方面有丰富的经验。

中国古代各医家对于多动症并无专门记载，现代中医各医家根据其多动多语、冲动不安，智力正常或基本正常，常有不同程度的学习困难，将本病归属于“脏躁”“健忘”“失聪”“瘛瘲”“慢惊风”及“抽搐”等疾病的范畴[4]。《素问·灵兰秘典论》[5]云:“心者，君主之官，神明出焉……肝者，将军之官，谋虑出焉……肾者，作强之官，伎巧出焉。”指出了人的精神行为主要与心、肝、肾有关。《小儿药证直诀·原序》[5]云:“骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态不常。”提出小儿精神行为的异常与其生理特点有关。《证治要诀·不寐》[5]记载:“大抵惊悸、健忘、怔忡、失志、不寐、心风，皆是痰涎扰心，以致心气不足。”提出该类疾病与痰涎扰心有关。

《中医儿科临床诊疗指南·儿童多动症(修订)》[2]中提出了儿童多动症的定义、病因病机、辨证分型及治疗建议，指出该病是一种儿童时期较常见的神经发育障碍性疾病，属于中医心肝系疾病范畴。本病常在12岁以前发病，以学龄儿童居多，病程至少持续6个月，其表现与同龄儿童发育水平不相称，主要临床表现为注意缺陷、活动过度和冲动任性三大核心症状。本病常伴学习或工作困难、情绪和行为方面障碍，但智力正常或基本正常，可有家族史。本病病因为先天禀赋不足，后天调护不当导致脏腑功能失常，阴阳平衡失调所致，其主要病变在心、肝、脾、肾。《中医儿科临床诊疗指南·儿童多动症(修订)》[2]中将本病分5型，即心肝火旺、痰火内扰、肝肾阴虚、心脾两虚、脾虚肝亢，提出本病治疗按泻实补虚、调和脏腑、平衡阴阳的基本原则进行辨证论治。根据不同证候，分别予以清心平肝、清热豁痰、滋补肝肾、养心健脾、扶土抑木等治法。心肝火旺证治以清心平肝，安神定志；选用导赤散合龙胆泻肝汤加减。痰火内扰证治以清热泻火，化痰宁心；选用黄连温胆汤加减。肝肾阴虚证治以滋阴潜阳，宁神益智；选用杞菊地黄丸加减。心脾两虚证治以养心安神，健脾益智；选用归脾汤合甘麦大枣汤加减。脾虚肝亢证治以健脾和中，平肝定志；选用逍遥散加减。同时，还可以配合头皮针、耳针等外治疗法进行治疗，应注意结合对患儿进行教育引导、心理疏导、行为矫治及感觉统合训练治疗。

2 学术思想

王晓燕教授经过多年临床观察，提出本病病位为心肝脾肾，发病原因多为先天禀赋不足，产时或产后损伤，或后天护养不当，病后失养，忧思惊恐过度而成。本病病机关键是脏腑阴阳失衡。在心则为心气不足，心神失守；在肝则为肝阴不足，肝阳偏亢；在脾则为脾虚失运，气血不足，或生痰化热；在肾则为髓海不充，脑失所养，相火妄动。以上病变导致肝肾阴虚、心脾不足、痰热内扰、肝亢风动，引生一系列神志精神相应的病变。

王晓燕教授治疗上多以八纲辨证为主，结合脏腑辨证，以调和阴阳为基本治疗原则，实则泻之，虚则补之，虚实夹杂者治以攻补兼施，标本兼顾。脾虚肝旺证治以健脾疏肝，宁心安神，方选逍遥散加减。痰火内扰者证治以清热泻火，化痰宁心，方选黄连温胆汤加减。肝肾阴虚证治以滋阴潜阳，宁神益智，选用杞菊地黄丸加减。心脾两虚证治以健脾益气，养心安神，方选归脾汤合甘麦大枣汤加减。若兼见湿热、瘀血等证，分别佐以清热、化湿、祛瘀等治法。丝瓜络是丝瓜的果实的维管束，具有通经活络、清热解毒、利尿消肿、止血等功效。王晓燕教授认为其有通络开窍之作用，常与石菖蒲、郁金同用治疗脑发育不良、智力低下、多动症、脑瘫等。

3 验案举隅

李某，女，8岁。以“上课小动作多，不能集中注意力听讲1年余”为主诉于2019年1月5日来诊。患儿自小一直动作过多，未引起家长重视。上学后课堂上小动作不断，注意力不集中，平素多语易怒，急躁任性，缺乏自我克制能力，贪玩，伴盗汗，五心烦热，大便干结。查体精神可，咽稍红，心肺听诊无异常，腹胀，未及包块，舌红苔黄，脉弦细。家长诉患儿出生时早产，羊水少。门诊查微量元素、脑电图正常；Conners儿童行为测评，评分标准参照常模，多动指数1.9。中医诊断：多动症(肝肾阴虚)。西医诊断：注意缺陷多动障碍。治法：滋养肝肾，平肝潜阳。方药：杞菊地黄丸加减(颗粒剂)：熟地黄12 g，山萸肉12 g，枸杞子10 g，茯苓9 g，山药12 g，牡丹皮9 g，菊花9 g，龟甲10 g，钩藤12 g，炒白芍10 g，枳实10 g，石菖蒲10 g，炒麦芽15 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，丝瓜络10 g，郁金10 g，炙甘草3 g。7剂，日1剂，冲水300 ml分次温服。嘱患儿家长多陪伴孩子，加强沟通。

2019年1月12日二诊，患儿注意力不集中、多动多语易怒较前好转，五心烦热消失，腹胀减轻，仍有盗汗，大便稍干，守上方加浮小麦10 g，柏子仁10 g。14剂，用法同前。

2019年1月26日三诊，患儿注意力不集中、多动多语易怒症状明显减轻，盗汗基本消失，大便正常，守上方不变巩固治疗，14剂，用法同前。

2019年2月9日四诊，患儿注意力不集中、多动多语易怒症状基本消失。嘱调情志，加强体育锻炼、增强体质。

按：本患儿先天禀赋不足，元阴亏虚，脑髓失养，水不涵木而发病。精血不充，脑髓失养，则注意力不能集中；肾阴虚则水不涵木，肝阳上亢，则见急躁易怒，冲动任性；阴虚火旺，则五心烦热，盗汗，大便干结；舌红、苔黄、脉弦细为肝肾阴虚之征。王晓燕教授以杞菊地黄丸加减治疗本病。杞菊地黄丸为六味地黄丸加枸杞子、菊花而来。六味地黄丸见于儿科鼻祖钱乙所著《小儿药证直诀》，方中熟地黄滋阴补肾，填精益髓；山萸肉补养肝肾，并能涩精；山药补益脾阴，亦能固精。三药相配，滋养肝脾肾，称为“三补”。配伍泽泻利湿泄浊，并防熟地黄之滋腻恋邪；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之温涩；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运。三药为“三泻”，渗湿浊，清虚热，平其偏胜以治标。六味合用，三补三泻，其中补药用量重于泻药，是以补为主；肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主，是滋阴补肾之代表方。《麻疹全书》在此基础上加枸杞子、菊花清肝明目，名杞菊地黄丸，常用于治疗肝肾阴虚之眩晕、耳鸣、目涩畏光、视物昏花。此方恰合小儿肾常虚、肝常有余的生理病理特点。所以，王晓燕教授常以此方为基础方加减治疗肝肾阴虚多动症、抽动症、癫痫等疾病。加龟甲滋阴潜阳，煅龙骨、煅牡蛎平肝潜阳、镇静安神，钩藤清热平肝，熄风定惊，石菖蒲、丝瓜络、郁金通络清心、开窍醒神，炒白芍养肝柔肝，顾护肝之阴血，炒麦芽醒脾消积。服上药后患儿肾补、肝平、热去，症状大减。二诊患儿仍盗汗便干，故加浮小麦以敛汗固涩，柏子仁以养心安神，润肠通便。