张曾譻教授脏窍并治治疗肺系炎性疾病经验

张 铎 范 军 张曾譻

张曾譻(1941—)，中医内科教授、主任医师，全国第三、第四、第五、第六批名老中医专家学术继承工作导师，天津市首批名中医，天津市中医药学会呼吸病专业委员会名誉主任委员。张曾譻教授从医60载，在临床、教学、科研方面硕果累累。著有《张曾譻辨治内科杂病》，张教授在肺系疾病治疗方面造诣颇深，临证经验丰富，特别是在呼吸系统疾病中医药治疗方面有其独特见解。临床课题《鼻咽合剂治疗鼻窦炎的临床研究》，因具有创新性和较高的临床使用价值，获2003年度天津市科技成果奖。

张曾譻教授在长期的临床工作中，发现一些反复发生、迁延不愈的肺系疾病包括肺炎、支气管炎、支气管哮喘、慢阻肺等常见的呼吸系统疾病多合并慢性鼻窦炎。特别是慢性鼻窦炎得以控制后，对于其他疾病的治疗往往能够起到事半功倍的作用。因此张曾譻教授依托经典理论，在总结前人经验的基础上，结合自身长期的临床实践，发展了“以脏调窍”的传统治法，强调在肺系疾病中应重视 “脏窍并治、鼻肺同治”的治疗新思路。并将之应用于临床，取得良好疗效。现梳理相关内容如下。

1 阳窍阴脏 体用相彰

从脏腑阴阳上看，中医学对脏窍关系的论述始于《黄帝内经》。《灵枢·脉度》云：“五脏常内阅于上七窍也。”体现了生理状态下内脏精气对孔窍的滋养作用。后世对脏窍关系的应用，多表现为 “以窍侯脏”的诊断作用，和“以脏调窍”的治疗作用。

张教授在传统的脏窍关系上，提出了自己的看法。《素问·阴阳应象大论》有“清阳出上窍……浊阴走五脏”的论述。既然阴阳“互根互用”，所以 “脏”“窍”在病理上也应存在着相互影响的关系，并且这种影响是双向的而不仅仅是“脏病及窍”，还应存在“窍病及脏”。甚至如《素问·移精变气论》所云“贼风数至……内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤”，即“脏窍同病”的情况。张教授认为这种关系在“鼻—肺”中表现得最为突出。《灵枢·口问》云：“口鼻者，气之门户也”，《素问·六节藏象论》也云：“五气入鼻，藏于心肺” 。表明邪正之气均可通过口鼻下达心肺。其中以肺脏受损更为明显。

2 经脉络属 传变之径

从经脉络属上看，对于鼻窍的范围，《黄帝内经灵枢集注》提出“颃颡者，鼻之上窍”。 “颃颡”的提出，始见于肝经的循行“循喉咙，入颃颡，连目系”“从肝上注肺，上循喉咙，入颃颡之窍，究于畜门”“夫冲脉者……出于颃颡，渗诸阳，灌诸精”“头者精明之府，诸阳之会”。因此张教授联系“颃颡在喉咙目系之间，喉咙与鼻孔之间，并与肺鼻肝胆脑目紧密相连”的络属特点，及《灵枢·营气》“入颃颡之窍”，明确指出其为“窍”器的属性。认为“颃颡”当属“鼻咽”“鼻窦”位置，因此肺窍疾病在很大程度上归属于 “颃颡”之病，而“颃颡”幽深的特性决定其临床表现不突出，治疗时间宜长的特点。

3 病理相继 机转传变

从病理传变上看，张教授本《严氏济生方·鼻论治》所述“夫鼻者……摄养乖方，则清道壅塞……甚则生疮……或为清涕……不闻香臭。或为鼻痈……浊涕下不止……传为衄蔑瞑目”。张教授认为这种病理及传变，完全可通过上述“颃颡”的系属关系解释。并且从现代医学来看，慢性鼻窦炎及其诸多并发症，与上面描述契合。结合《素问·评热病论》言：“咳出青黄涕，其状如脓……不出则伤肺”，张教授指出 “窍”病及“脏”的关键在于涕逆息道，因此通窍必须重视“清涕排脓”。

4 现代医学并发症

现代流行病学和临床研究已证明慢性鼻-鼻窦炎作为上呼吸道炎症性疾病，对下呼吸道疾病有重要影响，“联合气道疾病”观点也逐渐得到广泛认同[1]。其中包括支气管哮喘、弥漫性泛支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病及鼻后滴漏综合征等[2-7]。 通过慢性鼻窦炎的治疗对于上述疾病的控制及减少复发产生积极影响[8-12]。特别是哮喘急性加重的频率与CRS伴哮喘的控制水平呈负相关，与CRS症状严重程度无关[13]，因此即使慢性鼻窦炎临床症状较轻，亦应得到足够的重视。

基于以上理论，张教授提出肺系炎性疾病，当“脏窍并治”的学术思想。而“窍”包括鼻及“鼻之上窍”——“颃颡”，即鼻窦类疾病，特别是慢性鼻窦炎，其属中医“鼻渊”“息肉”范畴。认为“风热毒邪”是主要原因，在此基础上继发 “痰热郁闭，颃颡失清，滞血成痈(肿)，化腐成脓，肺气失宣”等病理改变。治疗上以“清热解毒，祛风通窍，消痈排脓”为大法。并化裁古方，拟定出“鼻咽合剂”以治其本(藿香、辛夷、蒲公英、连翘、桔梗、野菊花、芦根、薄荷、苍耳子、甘草、蝉蜕、白芷、川芎、金银花、半枝莲、重楼)。

对于肺脏炎性病变，张曾譻教授根据疾病发展固有规律，认为疾病初期为局部炎症(卫分证)，进一步发展成全身炎症阶段(气分证)，再出现器官功能障碍(各脏腑气分证、营分证)、器官功能衰竭和DIC(血分证、内闭外脱证)。故以“扶正祛邪，油肠救肺，除痰活血”法治疗。其中对于除痰活血法的具体实施则提出应活用外科消、托、补三法，用治内科疾患的思路。张教授采众家之长，结合多年的临床实践经验，组成治疗肺炎咳嗽的经验方“止咳2号”(金银花、鱼腥草、前胡、枇杷叶、杏仁、桑白皮、葶苈子、白芥子、拳参、重楼、莱菔子、浙贝母、陈皮、桔梗、甘草)。

其余并发症，则合方治之，视其所重寒热，随证加减。合并急性外感：本方合荆防败毒散，以解表药为主，辛凉辛温并用，三阳并调，但临证时需依三阳经所异，各有侧重。合并慢性支气管炎：在本病的发作期多用“止咳2号”为主，辅以“鼻咽合剂”窍脏并治；本病的缓解期则予“鼻咽合剂”治疗以通窍涤痰宣肺，以减少本病的反复发作[14]。合并支气管哮喘：前期主以牛蒡子、枇杷叶及止咳平喘药物，待喘症缓解后逐步加用“鼻咽合剂”。

5 验案举隅

某女，68岁。咳喘胸闷 3年余，加重2个月。患者于3年前入冬感寒后出现咳喘胸闷，偶咳痰无发热，曾间以“茶碱类”及“抗生素”治疗缓解，但每于入冬再发。本次着凉后再感，且较前加重，遂求诊中医。症见：痰嗽气喘，胸闷憋气，痰黏色白，晨痰量大，无寒热，双下肢不肿，纳寐可，大便燥结，舌暗，苔白腻，脉沉细。查体：双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及散在湿性啰音，双下肢不肿。辅助检查：胸CT:左下肺片状高密度影，考虑近期感染，建议抗感染后复查。鼻窦瓦氏位示：全组副鼻窦炎。中医诊断：喘症。辨证：痰湿蕴肺，气虚血瘀。西医诊断：①肺感染合并支气管炎；②冠心病；③鼻窦炎。治法：宣肺化痰，止咳平喘。处方：止咳2号。 组成：金银花10 g，鱼腥草15 g，前胡10 g，枇杷叶10 g，杏仁10 g，桑白皮10 g，葶苈子12 g，白芥子10 g，拳参15 g，重楼15 g，莱菔子12 g，浙贝母10 g，陈皮10 g，桔梗10 g，甘草10 g。服药7剂后复诊，咳嗽胸闷减轻，余症同前，遂于前方加白芷10 g，辛夷10 g川芎10 g，苍耳子10 g。继服14剂后，胸闷气喘消失，但时有咳嗽咳痰，二便调。遂治以“清热祛风，解毒消痈，排脓通窍”，处方“鼻咽合剂”。 组成：藿香10 g，白芷10 g，辛夷10 g，川芎10 g，苍耳子10 g桔梗10 g，金银花30 g，蒲公英30 g，连翘10 g，鱼腥草10 g，野菊花10 g，芦根10 g薄荷8 g，甘草10 g。 1个月后诸症消失，影像检查已无阳性表现。但嘱“鼻咽合剂”必须服满3个月，方可停药，遵嘱继服痊愈。后随访2年虽偶有轻微外感但无痰嗽喘息之重症。

按：张教授临证以 “晨痰增多”作为 “鼻渊”的辨病眼目，强调此症虽轻，但意义深远，这与Banoub[13]的研究不谋而合。此患者已见肺哮之音，喘息之症，临证往往诸病相合治其重，依常法多从哮喘论治。但张教授独辟蹊径，认为 “鼻渊”为本而“喘症”为标。故治分次第，先治肺取标，再疗窍求本，其间一旦标有缓解，治窍即应跟进。充分体现了“脏窍并治”的学术思想。而且反复强调“若鼻渊症状消失时停药，仅十痊三四，颃颡孔窍，其位幽深，邪气难除，虽不至化腐成脓，但若撤其药力，必至死灰复燃，内攻息道”，要求必须坚持服药3个月方可无留寇之弊，此点确为宝贵经验。

6 小结

同一气道，同一疾病的观点提出已久，关于上下呼吸道疾病相互影响的研究也较多，流行病学、组织形态学、病理生理学、临床相关性以及治疗等方面的联系也支持这一观点[15]。张教授博古通今，发展脏窍理论，提出“脏窍并治”思想，以治“窍”调其本。治窍以“清热解毒，祛风通窍，消痈排脓”，治肺以“扶正祛邪，油肠救肺，除痰活血”为大法，杂合古方，拟定经验方“鼻咽合剂”“止咳二号”，将之验于临床，取得良好疗效，此经验值得推广。