基于GRADE康复临床实践指南证据质量与推荐强度研究

周奇，王玲，杨楠，玉炫，张静怡，马艳芳，王健健，张先卓，石秀娥，陈耀龙，杨克虎

1.兰州大学第一临床医学院，甘肃兰州市 730000；2.兰州大学基础医学院循证医学中心，甘肃兰州市 730000；3.世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心，甘肃兰州市 730000；4.GRADE 中国中心，甘肃兰州市 730000；5.甘肃省循证医学与临床转化重点实验室，甘肃兰州市 730000；6.兰州大学公共卫生学院，甘肃兰州市 730000；7.甘肃省康复中心医院，甘肃兰州市 730000；8.甘肃省循证康复医学研究中心，甘肃兰州市 730000

证据质量能够衡量研究结果和结论正确预测真实情况的程度，推荐强度则反映对干预措施是否利大于弊的把握程度[1]。指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[2]和RIGHT[3]均对证据质量和推荐强度有明确的要求和规定，并强调报告推荐强度和该推荐关联证据的质量。采用证据和推荐意见分级系统不仅有助于指南制订者严格评价和选择高质量证据，提高指南的可靠性，也有助于临床医生在短时间内了解不同干预措施可能产生的利弊，提高指南的应用性。

近年来，随着循证理念的广泛传播[4‐5]和国内指南数量的快速增长[6]，指南所采用的证据质量和推荐强度分级系统得到包括康复医生在内的各类人群的关注。其中，GRADE 是目前应用最为广泛的分级系统，已被包括世界卫生组织(World Health Organization,WHO)、Cochrane 协作网、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excel‐lence,NICE)、UpToDate 和中华医学会在内的100 多个组织采用[7]。本文对康复临床实践指南GRADE 评价结果进行分析，以期进一步理解和使用GRADE 系统，提高康复临床实践指南的可靠性和应用性。

1 资料与方法

1.1 检索方法

计算机检索PubMed、EMBASE、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine disc,CBM)、中国知网(CNKI)和万方数据库以及医脉通、NICE、美国国立指南文库、苏格兰校际指南协作网(The Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、WHO、国际指南协作网等指南相关网站，搜索国内外已发布的采用GRADE 分级的康复临床实践指南，检索时限均从建库至2020年1月11日。

中文检索词：康复、复健、恢复、功能、物理疗法、运动疗法、残疾、作业治疗、心理治疗、“语言疗法”、“言语治疗”、“运动疗法”、“音乐疗法”、“娱乐疗法”、“舞蹈疗法”、“动物辅助疗法”、水疗、“电刺激疗法”、“体外冲击波疗法”、辅助技术、指南、共识、建议。

英文检索词：rehabilitation、recovery、function‐ing、physiotherapy、kinesitherapy、disability、occupa‐tional therapy、psychological therapy、language thera‐py、speech therapy、exercise therapy、music therapy、recreation therapy、dance therapy、animal assisted ther‐apy、hydrotherapy、electric stimulation therapy、extra‐corporeal shockwave therapy、assistive technology、guideline、consensus、recommendations。

1.2 纳入标准

纳入标准：①符合《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disabil‐ity and Health,ICF)概念模式[8]；②以临床指南类型发表；③明确采用GRADE 分级系统；④以期刊论文形式发表；⑤发表语言为英文或中文。

排除标准：①旧版本指南；②指南计划书；③无可辨识的推荐意见。

1.3 文献筛选和信息提取

由2 名研究员独立对检索到的文献进行筛选和数据提取并交叉核对，如遇分歧则与第三方协商解决。筛选文献时首先通过阅读文题和摘要，排除明显不相关的文献，保留确定纳入文献，对不能准确判断的文献进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。信息提取包括证据质量和推荐强度分级系统以及GRADE 评价的推荐意见的推荐强度和证据质量分级结果。

1.4 统计学分析

采用Microsoft Excel 2016 软件进行资料整理，汇总分析指南GRADE 分级系统的使用率和GRADE 证据质量和推荐强度的百分比，采用SPSS 19.0 软件对证据质量和推荐强度的分级结果进行χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 文献筛选结果

根据预先制定的检索策略共获得相关文献7364篇，通过阅读题目、摘要、全文等逐层筛选，纳入康复临床实践指南83 篇，排除未应用分级系统的指南37 篇(44.6%)，排除采用其他证据质量和推荐意见分级系统42 篇(50.6%)，包括荷兰卫生保健发展研究院(Dutch Institute for Healthcare Improvement,CBO)分级系统、SIGN、牛津大学循证医学中心(Oxford Centre for Evidence‐based Medicine,OCEBM)分级系统、澳大利亚国家健康与医学研究理事会(National Health and Medical Research Council,NHMRC)分级系统、美国预防医学工作组(United States Preventive Services Task Force,USPSFT)分级系统、1986 年David Sackett 分 级系统，以及指南工作组自身制订的分级系统等。最终纳入应用GRADE分级系统的指南4篇(4.8%)。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 GRADE分级结果

GRADE 分级系统将证据质量分为“高”“中”“低”“极低”四个等级，推荐意见分为“强”和“弱”两级[1]。见表1和表2。

4篇采用GRADE分级系统的指南中，中文1篇[9]，英文3 篇[10‐12]。4 篇指南共包含44 条推荐意见，其中39条(88.6%)具有明确的证据质量，另5条推荐意见的推荐强度或证据质量不确定。在引用的证据中，高质量证据4 条(9.1%)，中等质量证据12 条(27.3%)，低质量证据15 条(34.1%)，极低质量证据8 条(18.2%)。在推荐意见中，强推荐14 条(31.8%)，弱推荐25 条(56.8%)。见表3。

对于推荐意见所对应的证据质量，强推荐的证据中，28.6%(4/14)为高质量证据，21.4%(3/14)为中等质量证据，35.7%(5/14)为低质量证据，占比最高；在弱推荐的证据中，高质量证据为0，36.0%(9/25)为中质量证据，40.0%(10/25)为低质量证据，占比最高。见表3。

强推荐支持证据的质量高于弱推荐(χ2=8.218,P=0.042)。

3 讨论

在纳入的83 篇康复临床实践指南中，仅约5%采用该系统，一方面是因为部分指南制订者仍未对证据质量和推荐意见分级系统给予足够的重视，另一方面是因指南选用的其他分级系统种类较多，除了各个协会/学会制订或改编的分级系统外，还有较多指南采用工作组自身制订的分级系统。自1979年加拿大定期体检特别工作组(Canadian Task Force on the Periodic Health Examination,CTFPHE)首次对研究证据进行系统分级以来[13]，经过不断地探索与发展，产生了至少50 种分级系统[14]，但是让专家、患者、临床医生和政策制订者逐一了解不同的分级系统既费时费力又不切实际。GRADE 方法相较其他分级系统，有以下几个重要特点[15]：①明确界定证据质量和推荐强度及其区别；②明确指出对证据质量的评估是对报告了重要临床结局指标的证据体的评估，而非对一个系统评价或临床试验的评估；③对不同级别证据的升级与降级有明确、统一的标准；④明确承认偏好与价值观在推荐中的作用。采用GRADE 分级系统既是WHO 指南制订的基本要求[16‐17]，也是国内外指南的总体趋势，未来康复临床实践指南采用GRADE 系统的比例还需进一步提升。

对采用GRADE 系统的康复临床实践指南分级结果分析显示，低和极低质量证据占比超过50%，康复临床实践指南的制订需要系统筛选和纳入更多高质量证据支持。推荐意见中，弱推荐的比例高于强推荐，与更低的证据质量呈显著相关，反映出证据质量会影响推荐强度。但应注意证据质量和推荐强度本质上是相互独立的，GRADE 在确定推荐强度时，证据质量只是一个影响因素，还应考虑资源利用、利弊平衡以及患者价值观和偏好等其他因素[18]，证据质量和推荐强度并非一一对应[19‐21]，康复临床实践指南推荐意见中也存在部分中等质量证据给出弱推荐，极低质量的证据给出强推荐。

基于对现有康复临床实践指南GRADE 分级的现况分析，结合指南方法学的要求，对康复临床实践指南的证据和推荐分级提出如下建议。①开展康复研究提供高质量证据。康复发展仍存在证据缺乏，需要进行康复研究能力建设，扩大获得康复的有力证据，促进健康体系中康复模块的建立健全[22]，响应“康复2030”行动呼吁[23]。②基于系统评价对证据进行分级[24‐25]。一方面，原美国医学研究所(Institute of Medi‐cine,IOM)对指南新的定义和要求明确指出，指南的推荐意见必须基于对当前研究证据的系统评价[26]。另一方面，GRADE 是针对系统评价每个结局对应研究证据(即结局的证据体)，根据各个因素(5 个降级因素包括偏倚风险、间接性、异质性、不精确性和发表偏倚；3 个升级因素包括大效应量、剂量效应关系和负偏倚)进行质量评价[15]。③指南方法学家应参与指南制订，可以直接负责指南证据质量评价与分级，也可指导推荐意见形成和确定推荐强度，有助于改善指南的方法学质量[27‐28]。④指南全文撰写应按照相应的报告规范(如RIGHT 声明[3])进行，描述证据质量分级的方法、推荐意见的强度以及支持该推荐的证据质量。

本研究首次对目前康复临床实践指南的GRADE分级现状进行描述和分析，并就如何改善康复临床实践指南证据和推荐分级提出针对性建议。但本研究仍然存在一定的局限性：①使用GRADE 系统的康复临床实践指南比例较低，研究总体样本较少；②指南各指南制订者对GRADE 方法掌握参差不齐，分级的内部一致性和外部准确性可能存在问题；③部分指南推荐意见的推荐强度或证据质量分级不确定，可能会对分析结果产生一定影响。

表1 GRADE证据质量的描述

表2 GRADE推荐强度的描述

表3 指南推荐意见GRADE分级结果比较[n(%)]

4 小结

康复临床实践指南对GRADE 分级系统的应用仍待提高，建议康复临床实践指南制订者进一步掌握指南和GRADE 方法学，更有效地改善康复临床实践指南的可靠性和应用性。