中药外用治疗痛风性关节炎用药规律分析

张丽萍 苏东文 杨小又 李涛

【摘 要】目的：研究中药外用治疗痛风性关节炎的用药特点及药对配伍规律，总结归纳中药外治法辨治痛风性关节炎的用药规律。方法：通过检索中国期刊全文数据库1999年至2019年中药外用治疗痛风性关节炎的相关文献，对符合纳入标准的文献中所用中药的频次、功效、性味、归经、药物配伍组合及新方进行统计分析。结果：共51篇文献符合入选标准，涉及中药125味，用药频次累计466次;频次≥10的药物有黄柏、大黄、冰片、苍术、红花、薏苡仁等13味，多为清热药、利水渗湿药和活血化瘀药;药性多为寒、温、平，药味为苦、辛、甘，多归肝、脾、胃经，高频药对组合为黄柏与大黄、黄柏与苍术、黄柏与冰片。结论：中药外用治疗痛风性关节炎以清热燥湿、利水渗湿、活血化瘀药为主。

【关键词】 痛风性关节炎;用药规律;中药外治;配伍;文献研究

痛风性关节炎属代谢性风湿病范畴，是由于嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少导致的尿酸钠或尿酸钠结晶沉积在关节、组织、器官的一种临床综合征。本病临床主要表现为高尿酸血症、急性痛风性关节炎、痛风石形成，甚至会出现关节残疾、肾功能不全，严重影响患者的工作和生活。中医学认为，先天脾胃功能失调、正气亏虚是痛风的主要病因，脾、肾二脏功能失调，以致痰浊内阻，加之感受风、寒、湿、热等外邪，又或劳倦内伤、七情所伤、嗜食醇酒厚味加重痰湿浊流注关节，气血运行不畅而发为本病[1]。中药外治痛风性关节炎具有操作简单、价格实惠、有效率高等优势，可用不同剂型或操作方法，将药物作用于病变部位或腧穴，使药力直达病所，增加疗效。本研究通过对中药外用治疗痛风性关节炎的常用药物进行收集整理，分析用药规律，以便为临床诊治工作提供诊疗依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 检索1999年至2019年中国期刊全文数据库中药外用治疗痛风性关节炎的相关文献，以“痛风性关节炎”“痛风”为主题词（以上关键词以“AND”连接），再以“中药外治”“中药熏洗”“中药涂擦”“中药封包”等进行二次检索（以上关键词以“OR”连接）。

1.2 诊断标准 按照1977年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的痛风性关节炎诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②统计方法合理且疗效肯定的文献;③有完整中药组成、中医方剂组成的临床观察、名老中医经验、病例报告等;④重复报道的文献仅纳入1篇。

1.4 排除标准 ①综述、动物实验类文献;②药物组成不明确的文献;③病例数 < 30例的文献;④治疗总有效率 < 80%的文献。

1.5 数据处理 将符合纳入标准的文献中所涉及的方剂名及单味中药依次录入Excel工作表格，按《中药学》[3]功效分类法，注明每味中药的分类、性、味、归经，采用中医传承辅助平台（V2.5）对药物进行频数分析和分类统计，对高频药物进行列联表分析，并分析药物之间的相互关系，探讨药物间的配伍规律。

2 结 果

2.1 用药频次分析 共纳入符合标准的文献

51篇，基本处方51首，涉及中药125味，用药频次累计466次;频次≥10的高频药物有13味，分别是黄柏、大黄、冰片、苍术、红花、制川乌、黄芩、牛膝、土茯苓、忍冬藤、乳香、当归，累计频次166次，占所有药物频次的1/3。见表1。

2.2 药物性、味、归经 基于中医传承辅助平台，对466味中药进行药性、药味、归经分析，结果显示，药性以寒、温、平为主，占93.52%。见表2。药味中苦味出现最多，频率43.04%;其次是辛味30.83%;再次是甘味18.47%。见表3。药物归经前3位分别是肝、脾、胃，占50.41%。见表4。

2.3 基于关联规则的中药外用治疗痛风性关节炎方剂组方规律分析 运用中医传承辅助平台的关联规则挖掘，将支持度设置为8，置信度设为0.9，点击“用药模式”，可得出常用的药对组合有5对，其用药模式中共有5味中药，见表5。在支持度为7，置信度为0.6的条件下，分析得到药物组合关联规则共17个，其中置信度 > 0.7的结果见表6。

2.4 基于无监督的熵层次聚类新处方分析 基于改进的互信息法药物之间的关联度分析结果为基础，设定相关系数为8，惩罚度为2，使用复杂系统熵层次聚类法得到药物核心组合，见表7。进一步聚类后得到6个新处方，见表8。

3 討 论

中医学认为，痛风属“痹证”范畴，《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”朱丹溪《格致余论》云：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，热血得寒，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”不仅明确提出“痛风”病名，并强调内外因相互作用而发为本病。《普济方》中则言：“盖因饮酒当风，汗出入水，或体虚肤空，掩护不谨，以致风寒湿之邪遍历关节。”即痛风的发病与饮酒等嗜食湿热饮食有关。现代医家根据对痛风的不同认识，也提出了新的认识。路志正[4]提出：“源之中焦，流阻下焦，病于下肢。”“起于脾胃，终于肝肾。”认为本病与脾胃、肝肾密切相关，治疗应以治脾胃肝肾为主。吴生元[5]认为，痛风责之于湿热与阴虚同病、饮食不节、先天之肝肾亏虚，其湿热为标，脾胃虚弱乃病之根本。综上所述，痛风发作受内外因综合因素影响。饮食不节、恣饮琼浆、嗜肥甘无度或禀赋失常，加之风、寒、湿、热等邪外侵引动毒阻经络，气血运行不畅则关节红肿疼痛突发。痛风的致病因素及病理产物不外痰浊、瘀血。痛风因其延绵难愈，临床上多分期论治。急性期多以清热通络为法，慢性期、间歇期多以健脾渗湿、化痰通络为法。

本研究通过分析中药外用治疗痛风性关节炎的用药规律，发现频次≥10的药物为黄柏、大黄、冰片、苍术、红花、制川乌、黄芩、牛膝、土茯苓、忍冬藤、乳香、没药、当归，可见中药外用治疗痛风性关节炎以清热药（黄柏、大黄、黄芩、忍冬藤）、化湿药（苍术、土茯苓）、活血化瘀药（红花、乳香、没药、当归）为主，符合中医发病机制。其次，既往研究表明，固有免疫在痛风急性发作的早期炎症反应中起关键作用。当体内尿酸水平高于正常界限，尿酸钠晶体可沉积于关节腔内，在与局部微环境的相互作用下，激活固有免疫，相关炎性因子（如白细胞介素-1β、白细胞介素-8、肿瘤坏死因子-α等）会大量分泌并聚集在尿酸钠盐沉积部位，并通过炎症级联放大效应导致痛风发作[6]。现代药理研究认为，黄柏具有抗痛风、调节免疫、抑菌抗炎作用[7]，大黄可解热、抗菌[8]，苍术有抗菌、抗炎和调节神经系统作用[9]，红花可增强免疫、抗炎[10]，黄芩可抗菌、抗炎、提高免疫[11]，土茯苓可调节免疫、抗炎[12]，忍冬藤能抗病毒、抗菌[13]，乳香的某些成分具有抗氧化、抗炎等药理活性[14]，没药可退热、抗炎、镇痛[15]，当归具有抑制血小板聚集、增强免疫力、镇痛等药理作用[16]。综上可知，绝大部分治疗痛风性关节炎的外用中药具有抗炎镇痛、提高免疫的作用，符合痛风性关节炎的现代发病机制，中药外用治疗痛风性关节炎值得进一步研究。

從药物的性味分布看，中药治疗痛风性关节炎以寒、温、平为主。寒类药以治疗各种热证为主，现代相关药物四气的研究证明，该类药物可以降低中枢神经兴奋性，减弱循环、调节代谢和减弱肌肉活动功能[17]，其大多具有抗菌、抗炎、解热、提高免疫等作用。中药药味以苦、辛、甘为主。苦能泻能燥能坚，多数中医学者认为，急性痛风主要与湿热相关，苦能清热燥湿，多用于热证、火证、湿热蕴结等病证。生物碱、苷类是苦味药的主要活性成分，相关学者研究发现，黄芩苷具有广谱抗菌作用，能在一定程度上抑制多种细菌和真菌，还可以解热抗炎，消除自由基，对免疫类疾病均有一定的治疗作用[18]。辛能行能散，具有发散、行气活血的作用，实验研究证实，伞形科辛味中药具有扩张血管、抗血小板聚集作用[19]。姜科辛味药物含有挥发油成分，具有抗菌、抗病毒作用[20]。痛风性关节炎是单钠尿酸盐沉积于关节从而引起的炎性反应，因此辛味药物常用于痛风性关节炎的治疗。

从药物归经分布看，治疗痛风性关节炎的药物归肝经者居多，脾经次之。肝主疏泄，调畅全身气机，气行则血液运行通畅;肝在体合筋，肝血充足则筋力强健，肢体运动灵活有度。归属肝经的药物可疏肝理气，行气活血止痛，所以在治疗痛风性关节炎中使用最多。《黄帝内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”虽痛风性关节炎发作与湿热密切相关，但究其根本乃湿邪困脾。脾虚致使痰湿内生，郁久化热，湿热蕴结于肢体关节则发而为病[21]。云南吴氏扶阳流派治疗慢性、间歇期痛风以“健脾渗湿，清热通络”为法，将顾护脾胃贯穿始终。

基于关联规则可以得出，治疗痛风性关节炎的常用组合频次较高的药对为黄柏与大黄、黄柏与苍术。其中苍术、黄柏出自朱丹溪《丹溪心法》中的二妙散，是治疗湿热下注的基础方。方中黄柏苦、寒，清热燥湿，长于清下焦湿热;苍术辛散苦燥，燥湿健脾。二药合用，既能清热燥湿，又能兼顾标本。潘志等[22]研究发现，黄柏与苍术提取物可降低高尿酸血症小鼠的血清尿酸水平，证实了黄柏、苍术二药合用治疗痛风的有效性。在支持度为7，置信度为0.6的情况下，关联规则较前的药物组合有苍术-黄柏、黄芩-黄柏、薏苡仁-黄柏、胡黄连-黄柏、牛膝-黄柏等，其中以苍术、黄柏、黄连、牛膝、薏苡仁、栀子几味药联系甚是奇妙，以二妙散（苍术、黄柏）为基础，加引药下行之牛膝为三妙丸，再添薏苡仁曰四妙丸，三方皆可治疗湿热下注之证，治疗湿热蕴结型痛风皆有效。黄柏、黄连、黄芩、栀子是黄连解毒汤的主要组成药物，具有清热解毒的作用，是临床治疗火毒热盛的常用方。二妙散、三妙丸、四妙丸、黄连解毒汤是治疗湿热痹阻或热毒炽盛之基本方，然痛风急性期多见湿、热，上述药物值得临床进一步观察研究。

基于中医传承辅助平台熵层次聚类分析，进一步得到6个新处方。处方1清热药与活血化瘀药共伍，用于热盛血瘀证，共奏清热解毒、祛瘀通络之效;处方2和处方3活血通络、健脾利湿，用于痛风之脾虚血瘀者;处方4用于痛风之寒热错杂者;处方5用于外感表证，热象不明显者;处方6清热、凉血，用于湿热内蕴，兼有血热者。6个新处方适用于痛风急性期、间歇期、慢性期各个阶段。

4 展 望

西医学治疗急性痛风性关节炎主要使用非甾体抗炎药（NSAIDs），若患者不耐受NSAIDs，则建议使用秋水仙碱或短时期内使用糖皮质激素，间歇期、慢性期治疗主要以降尿酸，纠正高尿酸血症为主[23]。上述药物虽可在一定程度上缓解疼痛，但长期服药所产生的不良反应较多。中医治疗痛风性关节炎重视整体和辨证论治，临床疗效明显。纵观治疗痛风的各个中药外治处方，多具清热燥湿、活血化瘀、健脾利湿的作用，通过本次用药规律分析，明确了中药外用治疗痛风常用中药的特点及药对配伍组合特点，为临床选择药物提供了理论依据。然而，痛风的中医辨证较复杂，痛风性关节炎不同证型的用药规律仍有待进一步分析，且其临床价值尚需要通过临床试验进一步评估。

参考文献

[1] 李满意，娄玉钤.痛风的源流及历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2018，7（6）：57-62.

[2] WALLACE SL，ROBINSON H，MASI AT，et al.Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout[J].Arthritis Rheum，1977，20（3）：895-900.

[3] 唐德才，吴庆光.中药学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2016：24.

[4] 石瑞舫.路志正治疗痛风痹经验[J].河北中医，2011，33（7）：965-966.

[5] 陈艳林.吴生元教授辨治痛风的学术思想及加味竹叶石膏汤抗炎作用及机制研究[D].昆明：云南中医学院，2015.

[6] 贾璐，汪荣盛，何东仪.痛风发病机制的中西医认识[J].风湿病与关节炎，2018，7（2）：61-64.

[7] 高妍，周海芳，刘朵，等.黄柏化学成分分析及其药理作用研究进展[J].亚太传统医药，2019，15（4）：207-209.

[8] 祝婷婷，刘晓，汪小莉，等.大黄不同方法炮制后药理作用及化学成分变化研究进展[J].中国新药杂志，2016，25（8）：883-887.

[9] 邓爱平，李颖，吴志涛，等.苍术化学成分和药理的研究进展[J].中国中药杂志，2016，41（21）：3904-3913.

[10] 汪宏雷.红花的药理作用[J].中医药临床杂志，2014，26（5）：519.

[11] 李津津.中药黄芩药理作用的研究进展[J].内蒙古中医药，2018，37（10）：117-118.

[12] 雍晨，鲁璐，汪悦.基于网络药理学研究土茯苓的活性成分及药理机制[J].辽宁中医杂志，2019，46（9）：1926-1930.

[13] 戴江瑞.中药金银花的药用成分及临床药理分析[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（58）：11352-11353.

[14] 常允平，韩英梅，张俊艳.乳香的化学成分和药理活性研究进展[J].现代药物与临床，2012，27（1）：52-59.

[15] 韩璐，孙甲友，周丽，等.没药化学成分和药理作用研究进展[J].亚太传统医药，2015，11（3）：38-42.

[16] 黄红泓，覃日宏，柳贤福.中药当归的化学成分分析与药理作用探究[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（58）：127，153.

[17] 贾子尧，林瑞超，郑虎占，等.中药四气现代研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2015，17（12）：216-219.

[18] 李文兰，张秀丽，隋峰，等.中药性味理论的现代研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2015，21（12）：227-230.

[19] 郭宇飞，杨洪军，王燕平，等.伞形科辛味中药抗血小板聚集的作用研究[J].中国中医基础医学杂志，2016，22（12）：1629-1631，1693.

[20] 龙小琴，秦华珍，黄燕琼，等.姜科五属中药性效与亲缘关系相关性研究进展[J].中国药房，2016，27（23）：3301-3304.

[21] 杨博，晏和国，李建洪，等.从“脾虚湿阻”分期论治痛风[J].中医药信息，2018，35（1）：79-81.

[22] 潘志，段富津，王颖航，等.黄柏与苍术提取物对高尿酸血症小鼠血尿酸的影响[J].时珍国医国药，2008，19（1）：112-113.

[23] 汪学良，刘念，秦天楠，等.痛风研究现状及展望[J].风湿病与关节炎，2018，7（6）：68-70，80.

收稿日期：2020-04-16;修回日期：2020-05-29