血栓弹力图参数在下肢深静脉血栓形成不同中医证型中表达的研究※

张 玥 颜 征 刘 明 王 彬

(山东中医药大学附属医院周围血管病科，山东 济南 250014)

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)属中医学“股肿”范畴，其病机关键在于瘀血阻于经脉。针对下肢DVT病因病机，现代医家由整体辨证到局部辨证，从宏观辨证到微观辨证，不断丰富下肢DVT病机理论的内涵。目前，有关下肢DVT微观辨证方面的研究多数集中在下肢DVT中医证型与内皮细胞、炎症细胞数量、血管张力因素和超声表现等方面[1-4]。血栓弹力图(thromboelastogram，TEG)作为一种新型凝血功能检测，其与下肢DVT中医证型关系的研究较少。本研究选取下肢DVT患者130例，检测其常规凝血相关参数及TEG参数(普通杯)，根据中医辨证分型分组，探讨TEG参数与下肢DVT中医证型的相关性，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 下肢DVT的西医诊断标准、临床分型及中医辨证分型标准参照《下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准(2015年修订稿)》[3]。

1.1.2 纳入标准 ①符合下肢DVT的诊断标准者；②中医辨证属于湿热下注证、血瘀湿重证、脾肾阳虚证者[3]；③自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①近2周内有活动性出血者；②合并缺血性卒中、急性心肌梗死、肢体动脉血栓形成等血栓栓塞性疾病；③合并血栓性浅静脉炎或血肿患者；④经抗凝或抗血小板治疗的患者；⑤近期有输血史的患者；⑥不符合纳入标准，或资料不全，影响判断者。

1.2 一般资料 全部130例均为2017-03—2019-03在山东中医药大学附属医院周围血管病科住院并确诊为下肢DVT的患者，男65例，女65例；年龄27～79岁，平均(59.22±14.74)岁；病程0.5 d～3个月，平均(15.42±18.18)d；辨证分型：湿热下注证60例，血瘀湿重证40例，脾肾阳虚证30例。3个证型年龄、性别、发病部位、临床分型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 130例下肢DVT患者中医证型分布及一般资料比较 例

1.3 研究方法

1.3.1 中医辨证 每例患者分别由2名副主任中医师采集证候并进行辨证，判定结果一致时确认为该证型，若辨证不一致者予以剔除，并由主任中医师抽审复核。

1.3.2 检测指标 全部患者均清晨空腹抽取静脉血4 mL，分别置于EDTA抗凝管和枸橼酸钠凝血实验管中存放。血小板计数(PLT)检测采用全自动模块式血液体液分析仪(型号：XN-9000，日本SYSMEX株式会社)。采用全自动血凝仪(型号：STA-R Evolution，法国STAGO公司)检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)和D-二聚体(D-D)。采用血栓弹力图仪(型号：CFMS LEPU-8800，北京乐普医疗科技有限责任公司)检测TEG参数，包括反应时间(R值)、凝血酶形成时间(K值)、纤维蛋白凝块形成及加固速率(α角)、最大振幅(MA值)、凝血综合指数(CI值)。

2 结 果

2.1 不同中医证型下肢DVT患者凝血相关参数比较 见表2。

证 型nPLT(×109/L)PT(s)APTT(s)FIB(g/L)D-D(mg/L)湿热下注证60234.82±82.0213.65±1.1136.66±4.663.81±1.016.49±6.61血瘀湿重证40238.53±64.7113.88±2.7137.72±5.163.44±0.821.15±0.95∗脾肾阳虚证30247.93±91.5213.89±2.2738.22±5.483.43±0.860.78±0.54∗

与湿热下注证比较，*P<0.01

由表2可见，血瘀湿重证和脾肾阳虚证D-D水平均低于湿热下注证(P<0.01)，血瘀湿重证与脾肾阳虚证D-D比较差异无统计学意义(P>0.05)。3个证型PLT、PT、APTT、FIB两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 不同中医证型下肢DVT患者TEG参数比较 见表3。

证 型nR值(min)K值(min)α角(°)MA值(mm)CI值湿热下注证604.08±1.021.59±0.5568.81±4.7267.27±4.691.98±2.96血瘀湿重证404.63±1.11∗1.85±0.52∗65.03±5.51∗∗64.46±5.41∗∗1.42±1.17脾肾阳虚证304.82±1.11∗∗1.99±0.68∗∗62.96±5.61∗∗60.31±6.62∗∗△1.19±1.23

与湿热下注证比较，*P<0.05，**P<0.01；与血瘀湿重证比较，△P<0.01

由表3可见，与湿热下注证比较，血瘀湿重证和脾肾阳虚证R值、K值均升高，α角、MA值均降低(P<0.05，P<0.01)。与血瘀湿重证比较，脾肾阳虚证MA值降低(P<0.01)。血瘀湿重证与脾肾阳虚证R值、K值和α角比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3个证型CI值两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

中医学认为，下肢DVT在疾病过程中所涉及到的重要病理因素主要有瘀、热、湿、虚，瘀血既是主要的病理产物，又是导致热、湿等产生的重要原因。瘀血日久，郁而化热；瘀热日久，热灼伤津，可炼液为痰；瘀血阻于脉中，营血回流受阻，影响水液的输布，水湿泛溢，聚而成湿；水液代谢障碍导致体内津液停聚而成痰；湿为阴邪，重浊黏腻，易阻遏气机，损伤阳气，气机升降失调，导致血脉运行不畅而瘀滞。可见，“瘀”贯穿下肢DVT的始终，血瘀证为其基本病机。随着研究的不断深入，血瘀证患者血液黏度增高，血小板活化、聚集功能增强，红细胞变形、聚集能力变强等观点已被证实，血液呈现“浓”“黏”“凝”“聚”状态，容易形成血栓[5-7]。

TEG是由德国人Hartert发明的，以全血为检测样本，以数据和图形的形式描述凝血块由初步形成至溶解的全过程，包括R值、K值、α角、MA值等参数。其中R值为凝血启动时间，反映凝血因子情况；K值为凝血酶生成时间，α角是从凝血块形成点至图形的最大曲线弧度作切线与水平线之间的夹角，K值和α角均反映血凝块开始形成时FIB和血小板的共同作用结果，以FIB的功能为主；MA值为血凝块的强度，与FIB和PLT有关，主要反映血小板的功能；CI值为凝血综合指数，反映血液整体的凝固程度[8-10]。TEG与常规凝血参数具有较强的一致性，可作为一种辅助手段评估患者凝血状态及血栓发生的风险，在下肢DVT诊断与治疗中具有重要价值[11-12]。

本研究结果表明，与血瘀湿重证和脾肾阳虚证比较，湿热下注证D-D水平、α角和MA值明显升高(P<0.05，P<0.01)，R值、K值明显降低(P<0.05，P<0.01)，说明湿热下注证凝血因子活性、血小板聚集功能及纤维蛋白溶解速率均处于较高水平，血液呈现高凝、高纤状态，更利于血栓形成，血栓有扩展、蔓延趋势，病情处于急性进展期。临床上湿热下注证下肢DVT患者表现为肢体肿胀疼痛，皮色黯红，体温升高，舌红，苔黄腻，脉滑数，均为一派湿热蕴滞、瘀血内阻之征[13]。血瘀湿重证和脾肾阳虚证下肢DVT患者体内的凝血系统及纤溶系统活性较低，其D-D水平、α角和MA值较低，R值、K值水平高。血瘀湿重证患者静脉内形成的血栓慢慢被新生的肉芽组织代替，部分机化，损伤的血管壁开始修复，血管内皮释放的激活凝血途径的物质减少，所以凝血系统活性降低，纤溶系统活性也代偿性减弱。此时主要表现为患肢粗肿，浅静脉扩张，舌质黯红，有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉沉细或沉涩等湿瘀互结的表现，热象已不明显[14]。脾肾阳虚证往往是下肢DVT患者慢性期最常见的证型，此时血栓机化黏附于血管壁，静脉部分再通，静脉瓣膜受损，表现为患肢肿胀，沉重胀痛，朝轻暮重，伴腰痠畏寒，疲乏无力，不欲饮食，患肢皮色黯褐，溃疡经久不愈，肉芽灰白，脓水清稀，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。因此，与血瘀湿重证比较，脾肾阳虚证下肢DVT患者血液的凝固性低，其MA值较低。由此可知，D-D、R值、K值、α角、MA值可以作为下肢DVT中医辨证分型的参考依据之一。由于本研究样本量偏小、对象比较单一，TEG与下肢DVT中医证型客观化研究还需要开展多中心、大样本临床研究加以证实。

综上所述，在下肢DVT的不同中医证型中，常规凝血相关参数及TEG参数也不同，了解这些变化特点，对掌握病情、运用宏观辨证与微观辨证相结合、制订有效的治疗方案、应用有针对性的治疗方法、避免盲目用药有重要的临床意义。湿热下注证下肢DVT患者血液处于高凝、高纤状态，故对于此类患者，不仅应用清热解毒、利湿消肿的中药，还可酌加破血消癥之品，可有效减轻血管内皮损伤，预防血栓蔓延，控制病情发展。血瘀湿重证和脾肾阳虚证凝血及纤溶系统活性低，此时应抓住有利时机，积极施行活血利湿或健脾补肾治疗，使病情进一步改善，以达到治愈目的。总之，研究TEG参数与DVT中医证型的相关性，为确立统一的下肢DVT中医辨证分型诊断标准提供数据支持，为建立下肢DVT中医证型客观化指标体系做了有益的探索与补充，同时为针对性地辨证运用中药治疗下肢DVT提供了新思路。