醒脑启咽汤联合舌三针对卒中恢复期患者吞咽功能障碍的干预效果

马桂芳 韩常安

(青海省西宁市中医院康复中心，青海 西宁 810003)

卒中是一种常见的突发性脑血液循环障碍性疾病，目前已成为我国第二大致死原因，并具有高致残率、高复发率，年增长率达8%以上[2]，同时也是造成吞咽功能障碍的主要病因。卒中后有50%以上的患者存在不同程度的吞咽功能障碍，影响患者食物摄取和营养吸收，甚至还会导致误吸，引起肺部感染和营养不良及死亡的风险，极大地影响着患者的健康和生活质量[3]。吞咽皮质中枢受损伤后，舌咽神经通路及迷走神经出现障碍，支配吞咽的肌群不能正常运动，形成吞咽功能障碍[4]。目前，西医治疗卒中后吞咽功能障碍并无有效的药物，常采用基础治疗、吞咽康复训练、表面肌电生物反馈、电刺激治疗等手段，缺乏疗效确切的综合治疗方案[5]。卒中后吞咽功能障碍属中医学“中风、喉痹”范畴，为痰瘀阻窍所致[6-7]。2017-06—2018-10，我们采用醒脑启咽汤联合舌三针治疗卒中恢复期吞咽功能障碍47例，并与吞咽康复训练治疗47例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部94例均为青海省西宁市中医院康复中心卒中恢复期吞咽功能障碍住院患者，按照随机数字表法分为2组。观察组47例，男21例，女26例；年龄47～68岁，平均(57.21±11.96)岁；病程17～39 d，平均(27.01±4.24)d；合并症：糖尿病13例，原发性高血压15例；缺血性卒中30例，出血性卒中17例。对照组47例，男24例，女23例；年龄45～70岁，平均(56.82±12.28)岁；病程15～40 d，平均(26.47±4.48)d；合并症：糖尿病12例，原发性高血压16例；缺血性卒中28例，出血性卒中19例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制订的《中国脑血管病防治指南(节选)》[8]确诊；中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[9]，辨证为痰瘀阻窍证。

1.2.2 纳入标准 符合上述中西医诊断标准，中医辨证为痰瘀阻窍证者；神志清楚，无明显智力、听觉和记忆障碍者；无明显认知功能障碍者；经头颅CT或MRI确诊为卒中者；年龄40～70岁；吞咽功能障碍病程在3个月内者；洼田饮水试验≥2级；无相关的器质性脑病史者；能够遵医嘱完成用药者；患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 卒中后严重痴呆、精神障碍者；严重抑郁症或精神性疾病者；生命体征不稳定者；伴出血倾向者；针刺晕针者；合并甲状腺疾病者；合并咽喉感染者；心脏安装金属支架或起搏器者；依从性较差者；不配合治疗者。

1.2.4 剔除脱落标准 凡不符合纳入标准被误入者；出现严重并发症者；依从性较差者；使用某种药物或通过其他渠道采取特异性治疗，导致疗效无法评价者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予吞咽康复训练治疗。①舌部训练：对患者咽部采用冰冻棒轻轻刺激。②唇部训练：指导患者元音、辅音交替发音，然后通过发音训练促进口唇肌肉运动；指导患者练习吹气或吹口哨方式进行缩唇训练，时间维持在2～3 min左右；指导患者多练习微笑、龇牙、撅嘴等唇部动作来促进唇部力量；指导患者多做空咽和唇部运动训练，包括张口、闭口、鼓腮、伸缩舌、舌上翘、左右摇摆、舔上下唇等。③摄食训练：患者选择坐位或半卧位，头部保持向前屈伸，选择容易吞咽的食物进行进食训练，有所改善后可食用米粥类食物，并指导患者反复咀嚼后进行吞咽。日1次，每周5次。

1.3.2 观察组 在对照组治疗基础上加用醒脑启咽汤联合舌三针治疗。①予醒脑启咽汤治疗。药物组成：天麻、钩藤各15 g，僵蚕、川芎、丹参、石菖蒲、郁金、半夏、陈皮各10 g，全蝎5 g，甘草6 g。日1剂，水煎2次共取汁400 mL，分早、晚2次温服。②舌三针针刺治疗。患者取仰卧位，取舌下第一针(上廉泉前正中线上，结喉上方，舌骨体上缘凹陷处直上0.5寸)，第二针、第三针(分别在上廉泉左右各0.8寸)，穴位定位后75%酒精局部消毒，选用一次性毫针，直径为0.25 mm，长度为40 mm，针刺采用平补平泻法快速捻转，行针时间以患者得气为度(得气为患者出现痠胀感或舌根麻木感)，留针30 min，日1次。

1.3.3 疗程 2组均7 d为1个疗程，2个疗程后统计临床疗效。

1.4 观察项目 观察2组治疗前后洼田饮水试验评分[10]、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[11]评分、Barthel指数(BI)[12]评分、中医证候积分[13]及神经营养指标[脑源性神经营养因子(BDNF)、轴索过度生长抑制因子-A(Nogo-A)]、血管内皮生长因子(VEGF)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)变化情况，以及并发症发生情况。2组治疗前后空腹于左前臂肘前静脉抽取静脉血6 mL，3 000 r/min离心10 min，收集上层血清，-20 ℃储存，待所有样本集齐后，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清IGF-1、BDNF、VEGF、Nogo-A水平，具体检测步骤按照试剂盒说明进行。IGF-1及Nogo-A试剂盒由Hermes Criterion Biotechnology提供，BDNF试剂盒由上海康朗生物科技有限公司提供。

1.5 疗效标准 治愈：吞咽障碍症状消失，进食、饮水无呛咳；显效：吞咽障碍基本改善，进食、饮水无呛咳；好转：吞咽障碍好转，饮水偶有呛咳；无效：吞咽障碍无改善，进食、饮水仍有呛咳[14]。

功能性腹痛（functional abdominal pain，FAP）是儿科常见的功能性胃肠病，最早见于罗马Ⅱ标准。罗马Ⅲ标准仍将其作为一种独立疾病，归类于功能性腹痛病（FAPDs）范畴。2016年，罗马Ⅳ标准沿用了FAPDs的分类，但将FAP更名为功能性腹痛‐非其他特指（FAP‐NOS），作为临床研究用病名。本病发病率较高，全球约3.5%儿童确诊，国内4～18岁儿童的发病率为0.5%～7.5%，其中女童更为多见［1‐2］。其发病机制复杂，与内脏高敏感、胃肠动力异常、心理因素及食物不耐受等因素具有相关性［3‐4］。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),观察组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后洼田饮水试验评分、NIHSS评分及BI评分比较 见表2。

由表2可见，治疗后2组洼田饮水试验评分、NIHSS评分均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)；治疗后2组BI评分均升高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。

表2 2组治疗前后洼田饮水试验评分、NIHSS评分及BI评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

观察组(n=47)治疗前治疗后对照组(n=47)治疗前治疗后IGF-1(ng/mL)86.37±9.58139.81±14.96∗△85.42±9.72116.84±13.62∗BDNF(ng/mL)5.41±0.658.26±0.88∗△5.36±0.686.64±0.75∗VEGF(pg/mL)70.28±7.76149.63±11.84∗△69.83±7.8398.33±9.58∗Nogo-A(pg/mL)39.96±5.3822.31±3.82∗△40.13±5.2131.25±4.72∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，治疗后2组IGF-1、BDNF、VEGF均升高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)；治疗后2组Nogo-A均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后中医证候积分比较 见表4。

表4 2组治疗前后中医证候积分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表4可见，治疗后2组饮水呛咳、吞咽困难、舌强语謇、肢体偏瘫积分及总分均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。

2.5 2组并发症发生情况比较 观察组47例，发生营养不良1例，吸入性肺炎1例，消化功能紊乱1例，并发症发生率6.38%；对照组47例，发生营养不良4例，吸入性肺炎3例，消化功能紊乱1例，并发症发生率17.02%。观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

近年来，随着我国人口老龄化趋势、人们生活水平的提高及生活方式的改变，卒中的发病率呈上升趋势，并朝着年轻化趋势发展，是造成吞咽功能障碍的主要病因。由于吞咽康复训练价格比较昂贵，且治疗周期较长，对患者家庭造成了沉重的经济负担，导致部分患者治疗受限，常中途放弃治疗。而西医疗法均存在一定的弊端，中医药在治疗卒中方面的作用逐渐受到重视[13],探讨更安全有效的治疗手段是目前临床研究的重点。

中医药治疗卒中恢复期吞咽功能障碍已有千年历史，针刺联合汤剂早有记载，并有成熟的理论[6]。卒中后恢复期吞咽功能障碍属中医学“中风”“窍病”“喉痹”等范畴[6-7]。其病机多为外邪上犯滞于咽喉，风热痰瘀阻滞经络，导致气血瘀阻，舌部经络瘀滞，上扰神明，喉舌之窍被阻所致吞咽困难，属痰瘀阻窍之证[15]。治以利咽通窍为主。上廉泉穴位于咽喉处，为任脉与阴维脉交点，与舌体运动有重要联系。针刺舌三针能够疏通经络，调节阴阳，宣气活血，利咽通窍。临床研究认为，造成吞咽功能障碍的主要因素是卒中致吞咽皮质中枢受损伤，舌咽神经通路及迷走神经出现障碍，支配吞咽的肌群不能正常收缩，致吞咽障碍[3]。现代医学研究表明，上廉泉穴和其左右各0.8寸处穴位受迷走神经、吞咽神经等支配，适宜的针刺可以兴奋周围运动神经，刺激舌咽部运动[16]。醒脑启咽汤方中天麻平肝潜阳，通络祛风；钩藤平肝通络，活血化瘀；僵蚕活血通络，化痰利咽；川芎活血化瘀，解痉通络；丹参启咽利窍，通经活络；石菖蒲化痰开窍；郁金行气解郁；半夏燥湿化痰；陈皮行气化痰；全蝎活血通络；甘草益气补脾，调和诸药。诸药合用，共奏通经活络、健脾化痰、醒脑开窍之功。现代药理研究表明，天麻的有效提取物天麻素可保护卒中后的神经细胞，减轻缺血再灌注损伤，改善认知及情感障碍等[17]；天麻钩藤饮可有效保护脑出血大鼠的神经功能，减轻脑水肿[18]；川芎和丹参药对水煎液冻干物能保护局灶性脑缺血大鼠的神经组织，其具体机制可能与磷脂酰胆碱(PC)的调节有关[19]；石菖蒲可以减轻神经细胞缺氧损伤，提高卒中患者血脑屏障的通透性[20]。有研究表明，舌三针能够将针刺产生的兴奋传入神经元，再到达大脑皮层或吞咽中枢而发出冲动，恢复延髓反射弧功能，进而调节吞咽功能[21]。以上研究证明，醒脑启咽汤联合舌三针治疗卒中恢复期患者吞咽功能障碍，可有效改善吞咽功能，提高疗效且针药并用，具有较好的协同增效作用，有助于患者预后。

IGF-1为一种具有广泛生物学作用的胰岛素样生长因子，主要分布于中枢神经系统，可对抗兴奋性氨基酸毒性，减小脑血管阻力，抑制神经细胞凋亡，参与神经元生长及分化，调节神经递质生成，减轻脑损伤程度[22-24]。BDNF作为神经营养因子家族中的一员，主要表达于中枢神经系统，其中海马和皮质的含量最高，可维持和促进5-羟色胺(5-HT)和多巴胺(DA)能神经元细胞的生长增殖和分化，增加突触可塑性，修复受损神经元，改善患者学习、记忆和认知[25-27]。VEGF被认为是目前最强的促血管生长因子，可调节血管的通透性，为血管形成过程中的多种细胞提供了一个纤维网络，引起内皮细胞增殖、迁移、运动和血管腔样结构的形成。VEGF大量表达有助于减轻缺血低氧对神经元的损害[28]。动物实验证据表明，VEGF参与卒中恢复，可观察到的远程可塑性信号作用，包括皮质血管闭塞导致的皮质神经元中VEGF-A增加，梗死灶周围和远端皮质VEGF受体1表达[29]。Nogo-A主要存在于中枢神经系统中，除表达于少突胶质细胞的细胞体和突起外，也高表达于嗅球、海马、大脑皮层、背根节等神经元中[30-31]。脑缺血损伤后，Nogo-A对于皮质脊髓束的结构和功能恢复具有一定的抑制作用，拮抗Nogo-A可有效提升神经功能的恢复效果[32]。

本研究结果表明，观察组临床疗效优于对照组(P<0.05)。治疗后观察组洼田饮水试验评分、NIHSS评分均低于对照组(P<0.05)，BI评分高于对照组(P<0.05)。治疗后观察组IGF-1、BDNF、VEGF均高于对照组(P<0.05)，Nogo-A低于对照组(P<0.05)。治疗后观察组饮水呛咳、吞咽困难、舌强语謇、肢体偏瘫积分及总分均低于对照组(P<0.05)。观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。说明醒脑启咽汤联合舌三针对卒中恢复期吞咽功能障碍疗效确切，并能改善神经素营养指标，促进脑神经功能的恢复，进而使吞咽功能恢复。

综上所述，醒脑启咽汤联合舌三针治疗卒中恢复期吞咽功能障碍，通过改善患者神经营养指标，从而缓解临床症状，提高吞咽功能，改善饮食质量，并降低并发症的发生。我们将增加样本量，扩大研究人群，结合其他治疗方式，包括西医治疗方式，进行下一步研究。