益气活血开窍方联合西医常规治疗急性缺血性卒中临床观察※

张丽曼 杜美茹 杨 杰 刘宏斌 骆 华 王 坤 杨 帆

(河北省石家庄市中医院脑病科，河北 石家庄 050051)

缺血性卒中是由于动脉血管系统障碍导致的脑供血不足、脑组织缺氧，导致神经系统受损，出现失语、偏瘫、口舌斜等症状的一种神经系统疾病。缺血性卒中以其高发病率、高致残率和高死亡率的特点，严重影响着人们的身体健康和生活质量。《中国心血管病报告(2015)》指出，2014年我国缺血性卒中患者死亡率达41.99/10万(城市)、45.30/10万(农村)[1]。尽管现代医学对脑血管疾病的研究日益深入，对缺血性卒中的诊断、治疗均有一套较为规范的方案，采用抗凝、抗血小板、降纤、神经保护等一系列治疗，但2003—2014年我国脑血管病患者死亡率仍呈现上升趋势，其中，缺血性卒中患者死亡率上升了28.8%[1]。因此，我们亟需寻找一种新的治疗方案来解决这个问题。尽管《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》将急性脑梗死的中药治疗定为“Ⅲ级推荐，C级证据”[2]，但不可否认，目前临床上中药治疗急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)有着积极的影响。AIS属中医学“中风”范畴，认为其为“本虚标实”之证，素体亏虚引发内风扰动，痰、瘀等致病因素又阻滞经络、蒙蔽清窍，导致言语不清、口舌斜、肢体偏瘫等症状[3]。2015-03—2017-09，我们采用益气活血开窍方联合西医常规治疗AIS 65例，并与西医常规治疗65例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部130例均为我院脑病科AIS住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组65例，男38例，女27例；年龄40～73岁，平均(58.65±6.05)岁；病程6～48 h，平均(15.39±3.24)h。对照组65例，男36例，女29例；年龄43～76岁，平均(59.44±6.20)岁；病程6～46 h，平均(14.99±3.86)h。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《中国脑血管病诊治指南与共识(2016版)》[4]确诊；中医诊断参照国家中医药管理局脑病急症协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[5]中风的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 符合中西医诊断标准；年龄≤80岁；病程>4.5 h但<72 h；3分≤美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≤22分；患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 头颅CT或MR检查明确脑内出血者；颅脑内肿瘤、血管畸形者；严重高血压、糖尿病等内科疾病影响治疗者；既往有其他疾病或外伤或先天性因素导致的肢体功能障碍影响神经功能评分者；精神类疾病或神志障碍不能配合治疗者。

1.3 治疗方法 根据《中国脑血管病诊治指南与共识(2016版)》[4]，2组入院后均给予一般治疗，如吸氧、心电监测、维持体温、控制血压和血糖，以及营养支持等。

1.3.1 对照组 阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078)100 mg，每晚1次口服；阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407)20 mg，每晚1次口服；依达拉奉注射液(国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20080056)30 mg加入0.9%氯化钠注射液100 mL,日2次静脉滴注。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用益气活血开窍方治疗。药物组成：黄芪30 g，当归尾10 g，地龙10 g，川芎6 g，红花6 g，天麻12 g，全蝎3 g，全瓜蒌24 g，半夏9 g，石菖蒲9 g，甘草6 g。头胀眩晕者加钩藤15 g、石决明15 g；痰热较重者加淡竹沥15 g、浙贝母10 g。日1剂，水煎共取汁200 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周后统计临床疗效。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后NIHSS评分[6-8]、中医证候评分[5]、脑卒中专门化生活质量量表(SS-QOL)评分[9]情况，以及超敏C反应蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、血浆纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)变化情况。NIHSS评分评估患者神经功能缺损情况，评分越低病情越轻。中医证候主症包括半身不遂、口舌斜、言语謇涩甚至不语、偏身感觉障碍，次症包括神疲乏力、头眩昏沉、痰多黏稠、饮水呛咳，主症和次症评分之和为总分，评分越低病情越轻。SS-QOL评分从体能、语言、活动能力、情绪等12个方面进行评价，分值越高生活质量越高。分别于治疗前后抽取空腹静脉血，采用酶联免疫吸附测定法(ELISA)检测hs-CRP、Hcy水平，试剂盒均购自上海贝基生物科技有限公司；采用ACL700型全自动凝血分析仪(上海三崴医疗设备有限公司)检测FIB、D-D，试剂盒均购自保定天岳生物工程有限公司。

1.5 疗效标准 临床痊愈：临床症状消失，或NIHSS评分减少≥90%；显效：临床症状明显缓解，或NIHSS评分减少≥45%；有效：临床症状有所缓解，或NIHSS评分减少≥18%；无效：临床症状未见减轻，或反有加重，或NIHSS评分减少<18%[4]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后NIHSS评分、中医证候评分及SS-QOL评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后NIHSS评分、中医证候评分及SS-QOL评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，治疗后2组NIHSS评分、中医证候评分均降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)；治疗后2组SS-QOL评分均升高(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后hs-CRP、Hcy、FIB及D-D水平比较 见表3。

治疗组(n=65)治疗前治疗后对照组(n=65)治疗前治疗后hs-CRP(mg/L)15.83±4.584.36±1.87∗△16.21±4.666.83±2.25∗Hcy(mmol/L)27.35±14.7914.56±8.47∗△26.92±14.2319.13±9.22∗FIB(g/L)3.65±0.651.57±0.49∗△3.59±0.682.15±0.59∗D-D(μg/L)1.14±0.480.31±0.14∗△1.19±0.540.53±0.37∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，治疗后2组hs-CRP、Hcy、FIB、D-D水平均降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

卒中是由于脑部血管突然破裂或堵塞而引起脑组织损伤的疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中。AIS约占全部卒中的80%[10]。据统计，卒中已成为我国居民的第一位死因[11]。在近十余年中国居民卒中死亡率统计中，出血性卒中下降了37.7%，而缺血性卒中却上升了28.8%[12]。AIS是由于多种原因导致的脑血管供血障碍，脑组织失去血液灌注，而产生脑软化、缺血性坏死，出现相应部位大脑控制功能障碍或缺失，如口舌斜、言语不利、肢体麻木、偏瘫等神经系统障碍。如缺血时间过长，局部脑组织彻底坏死不能恢复，导致部分功能彻底丧失。因此，AIS治疗的关键是尽早疏通阻塞血管，挽救缺血半暗带，使缺血半暗带内的神经元存活并恢复功能[10]。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[2]将AIS的治疗分为一般治疗和特异性治疗。一般治疗为吸氧，监测生命体征，控制血压、血糖，营养支持等，以维持机体基本生命体征，防止副作用以及产生新的危险因素。特异性治疗以溶栓、抗血小板、抗凝、扩血管、改善微循环、神经保护及修复为主。AIS发病4.5 h内采用溶栓治疗的推荐等级为Ⅰ级推荐，但是由于很多新发病患者不能第一时间就诊，往往超过了时间窗的限制，存在缺血再灌注损伤的风险，而不宜行溶栓治疗[2]。有学者指出，只有不到3%的AIS患者可以通过溶栓治疗受益，部分患者即便采用静脉溶栓治疗，6个月后的死亡率和残疾率仍无明显降低[13]，尤其对于脑部大血管堵塞或多个血管堵塞的AIS患者，静脉溶栓的效果并不理想[14]。因此，目前临床上更多地采用以抗血小板、营养神经为主的治疗方案，亟需寻找一种新的治疗方法，以提高AIS的治愈率，降低死亡率及残疾率。

AIS属中医学“中风”范畴，为“本虚标实”之证，主要是由于肝肾亏虚引发内风扰动。“半身不遂，亏损元气，是其本源”(王清任《医林改错》)。气虚作为致病之本，导致血行不畅成瘀，津液不化成痰，痰瘀内阻而发为中风。“所以古人论中风……以气虚、死血、痰饮为言，言论其致病之根源，以血病痰病为本也”(王纶《名医杂著》)。因此，中医治疗AIS的关键在于益气活血、化痰开窍[15]。益气活血开窍方中黄芪味甘，性温，为补气要药，善补气行血，可通调血脉；当归活血补血，方取当归尾，活血之效更佳；川芎辛香行散，为“血中之气药”，既能行气通滞，又可活血祛瘀；红花味辛，性温，活血祛瘀通经之力强，是临床血瘀病症的常用药；地龙、全蝎善行经络，可使经络通、肢节利、痹症除，并且还可引黄芪、当归、川芎等行气活血药物入经，增强活血之效；天麻主入肝经，可熄肝风，使内风得除；瓜蒌、半夏、石菖蒲化痰开窍醒神；甘草调和诸药。诸药合用，共奏益气活血、化痰开窍之功。现代药理研究表明，黄芪具有清除自由基，减轻脑组织水肿，改善血液循环的作用[16]，其提取物环黄芪醇有抗缺血性脑损伤、抗氧化及抗炎等作用[17-18]；当归可增强脑组织超氧化物歧化酶、谷胱甘肽及谷胱甘肽过氧化物的活性，降低脑组织丙二醛含量，抑制其脂质过氧化反应，降低脑血管的通透性及其含水量，减轻脑缺血再灌注所致的神经功能损伤[19-20]；川芎、红花可明显扩张脑血管，促进血液循环，保护受损脑神经，川芎能增加脑血流量，缩小脑梗死面积，又能扩张动脉，抑制血小板的聚集，降低血管张力[21-24]；红花具有扩张血管，促进纤维蛋白溶解，降低血液黏稠度等药理活性[25-26]；地龙含有的蚓激酶及纤溶酶均具有抗凝血及溶血栓的双重作用，预防血管内血栓再形成，阻止进一步阻塞，可明显保护脑微血管的内皮损伤，显著改善AIS的预后[27-29]；全蝎中的蝎毒纤溶活性肽能抑制血小板聚集，阻止血小板黏附于血管内皮下层的胶原，且使聚集的血小板解聚[30]；天麻中有效成分天麻素能增强机体的免疫力，降低血液黏度，抑制FIB的生成，改善血液流变学指标，使脑血管扩张，提高脑血流速度，减轻脑组织缺血缺氧损伤[31]，天麻素还具有保护血管内皮细胞的功能，抑制动脉粥样硬化，减轻血管的僵硬程度，增强机体的总抗氧化能力，降低血压[32]，天麻素能调节脑内单胺类神经递质的合成，从而抑制缺血性眩晕大鼠脑内钙超载，减轻炎性反应，抑制脑内局部炎症细胞因子的释放，具有保护脑组织的作用[33]；瓜蒌皮提取物有较好的抗大鼠血栓形成作用，且能抑制二磷酸腺苷所诱导的血小板聚集，可有效延长大鼠凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶时间，表明瓜蒌皮提取物可通过抑制血小板聚集和抑制凝血系统的激活而发挥预防血栓形成作用[34]；清半夏75%乙醇提取物能够明显延长大鼠体内血栓形成时间，且具有延长凝血时间的倾向[35]；石菖蒲煎剂能保护血脑屏障，改善其通透性，并降低缺血再灌注性损伤，在一定时间范围内，脑缺血时间越长，石菖蒲煎剂对血脑屏障的保护作用也越明显，石菖蒲水煎剂存在延长大鼠溶栓时间窗的可能性[36]。

hs-CRP是机体炎性反应的敏感指标，hs-CRP、Hcy是参与动脉粥样硬化斑块形成的重要因子。当AIS发生时，hs-CRP水平迅速升高，其升高水平可直接反映AIS的严重程度；Hcy可进行自身氧化产生应激性反应，引起低密度脂蛋白沉积在血管壁，提高血液的黏滞性和干预抗凝机制，从而加速动脉粥样硬化的形成，进而增加卒中的发病率[37-38]。FIB能影响血管内皮细胞的功能，增加血液黏稠度，血浆中过量FIB可转化为纤维蛋白及其他降解产物，沉积于狭窄的血管壁上形成附壁性血栓，从而加重血管狭窄，减少了脑梗死区的血供，加重卒中病情。D- D可沉积于血管壁，损伤血管内膜，并能促进血小板黏附及聚集，造成血栓形成，使血液处于高凝状态。

本研究结果表明，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。治疗后治疗组NIHSS评分、中医证候评分均低于对照组(P<0.05)，SS-QOL评分高于对照组(P<0.05)。治疗后治疗组hs-CRP、Hcy、FIB、D-D水平均低于对照组(P<0.05)。说明益气活血开窍方的应用可促进AIS患者神经功能恢复，减轻临床症状，提高生活质量，降低相关危险因子水平。

综上所述，益气活血开窍方联合西医常规治疗AIS疗效确切，可降低NIHSS评分，减轻临床症状，改善患者凝血功能及炎症因子水平，改善体内血液高凝状态，对提高预后有积极意义，值得临床推广应用。