2019年度上海地区人身险十大理赔案例及承保案例分析报告

上海市保险同业公会人身险工作部

为大力弘扬行业“守信用，担风险，重服务，合规范”的核心价值理念，进一步提高上海保险业承保和理赔服务水平，全面展现保险公司专业、便捷、以客户为中心的人性化保险服务品牌形象，传递保险业正能量，树立保险行业形象，上海市保险同业公会于2020年2月20日向各人身险会员公司发起重大理赔和承保案例征集，对所收集的相关信息进行了整理、归纳和分析，并在此基础上形成本报告。

一、数据来源

（一）十大理赔案例：口径为2019年度发生赔付支出的案例，各公司分别取本公司个人保单和团体保单赔付支出金额排名前十的案例。参与报送的单位合计58家，报送案例992个，其中个人保单案例540个，团体保单案例452个，个别公司报送理赔案例不足10个。

（二）十大承保案例：口径为2019年度承保的个人和团体保单，包括组合投保的主险及附加险，各公司分别取本公司个人保单和团体保单中保险金额排名前十的案例。参与报送的单位合计58家，报送案例979个，其中个人保单案例540个，团体保单案例439个，个别单位报送承保案例不足10个。

二、上海地区人身险理赔十大案例（分个人保单、团体保单）

从各公司报送的赔付金额排名前十的案例来看，赔付类型主要为疾病死亡和意外死亡，险种类型主要为寿险，十大案例具体如下：

（一）个人保单部分

1.客户刘某，赔付金额666.63万元

62岁客户刘某，自2016年1月开始投保万能险和年金险，2019年8月因疾病身故。经保险公司核定，符合身故保险责任，赔付666.63万元。

2.客户何某，赔付金额400.00万元

54岁客户何某，2018年6月购买年金保险 (分红型)，2019年8月因乳腺癌身故。经保险公司核定，符合疾病死亡保险责任，赔付400.00万元。

3.客户曹某，赔付金额320.22万元

64岁客户曹某，2017年5月购买年金保险（万能型），2019年1月因胰腺恶性肿瘤身故。经保险公司核定，符合身故保险责任，赔付320.22万元。

4.客户钱某，赔付金额270.04万元

64岁客户钱某，分别于2017年6月、2017年9月、2018年8月购年金保险和两全保险（万能型），2019年12月，被保险人因患肺部恶性肿瘤身故。经保险公司核定，符合保险责任，赔付270.04万元。

5.客户汤某，赔付金额254.77万元

40岁客户汤某，分别于2002年1月、2004年3月9日、2005年4月27日购买两全保险（分红型）和终身寿险（万能型），2019年7月猝死。经保险公司核定，符合疾病死亡保险责任，赔付254.77万元。

6.客户马某，赔付金额251.19万元

66岁客户马某，2016年9月购买年金保险和两全保险，2019年4月因心血管疾病身故。经保险公司核定，符合疾病死亡保险责任，赔付251.19万元。

7.客户桑某，赔付金额240.34万元

36岁客户桑某，2017年6月购买年金保险和两全保险，2019年4月因宫颈恶性肿瘤身故。经保险公司核定，符合疾病死亡保险责任，赔付240.34万元。

8.客户彭某，赔付金额237.20万元

39岁客户彭某，从事生物科技公司内勤工作。2017年2月购买终身寿险（分红型）和健康险，2019年3月因恶性肿瘤身故。经保险公司核定，符合疾病死亡保险责任和医疗费用保险责任，赔付237.20万元。

9.客户马某，赔付金额236.98万元

65岁客户马某，分别于2016年9月及2017年9月、10月、12月购买两全保险（万能型）。2019年4月在家突发心梗送医院，抢救无效身故。经保险公司核定，符合保险责任，赔付236.98万元。

10.客户范某，赔付金额215.19万元

49岁客户范某，1998年8月购买重大疾病保险。2019年6月确诊浸润性乳腺癌。经保险公司核定，符合重大疾病保险责任，赔付215.19万元。

（二）团体保单部分

1.团险客户王某，赔付金额600万元

客户王某，于2018年2月17日外出时不慎发生意外溺水导致身故，经保险公司审核，符合团体意外保险条款保险责任，赔付600万元。

2.团险客户Bai某，赔付金额579.15万元

客户Bai某，54岁，2019年1月因肝恶性肿瘤身故，经保险公司核定，符合疾病身故保险责任，赔付579.15万元。

3.团险客户王某，赔付金额308.33万元

客户王某，38岁，2019年3月因肝恶性肿瘤身故，经保险公司核定，符合疾病身故保险责任，赔付308.33万元。

4.团险客户张某，赔付金额306万元

客户张某，36岁，2019年1月15日猝死身故，经保险公司核定，符合身故保险责任，赔付306万元。

5.团险客户李某，赔付金额260万元

客户李某，52岁，于2017年10月8日因肝癌终末期抢救无效身故，经保险公司审核，符合团体定期寿险，赔付260万元。

6.团险客户Z某，赔付金额200万元

客户Z某，38岁，2019年7月发生意外死亡，经保险公司核定，符合约定保险责任，赔付200万元。

7.团险客户黄某，赔付金额180.26万元

客户黄某，41岁，2019年4月因急性重症胰腺炎身故，经保险公司核定，符合保险责任，赔付180.26万元。

8.团险客户董某，赔付金额176.76万元

客户董某，38岁，2019年10月因脑出血身故，经保险公司核定，符合疾病身故定保险责任，赔付176.76万元。

9.团险客户顾某，赔付金额160万元

客户顾某，54岁，2019年2月因心肌梗塞身故，经保险公司核定，符合疾病身故保险责任，赔付160万元。

10.团险客户傅某，赔付金额158.22万元

客户傅某，41岁，2019年6月因胃恶性肿瘤身故，经保险公司核定，符合疾病身故保险责任，赔付158.22万元。

三、理赔案例分析

（一）按赔付类型分析

从各公司报送的十大案例的赔付类型来看，2019年度个人保单赔付金额排名前三的依次为重大疾病、疾病死亡、意外死亡，具体见表1至表4；团体保单赔付金额排名前三的依次为重大疾病、意外死亡、疾病死亡。具体见表5至表8。

▶表1 各公司赔付排名前十案例的赔付类型分布及金额小计（个人保单）

▶表2 重大疾病赔付金额top5案例(个人保单）

▶表3 疾病死亡赔付金额top5案例（个人保单）

▶表4 意外死亡赔付金额top5案例（个人保单）

▶表5 各公司赔付排名前十案例的赔付类型分布及金额小计（团体保单）

▶表6 重大疾病赔付金额top5案例（团体保单）

▶表7 意外死亡赔付金额top5案例（团体保单）

▶表8 疾病死亡赔付金额top5案例（团体保单）

（二）按事故原因分析

从各公司报送的十大案例的事故原因来看，个人保单和团体保单的重大疾病和意外死亡案例中，赔付金额最高的均为甲状腺疾病和交通事故；疾病死亡案例中赔付金额最高的，个人保单和团体保单分别为肺部疾病和肝脏疾病。具体数据见表9至表14。

▶表9 重大疾病赔付金额top5案例（个人保单）—事故原因分布

▶表10 疾病死亡赔付金额top5案例（个人保单）—事故原因分布

▶表11 意外死亡赔付金额top5案例（个人保单）—事故原因分布

▶表12 重大疾病赔付金额top5案例（团体保单）—事故原因分布

▶表13 意外死亡赔付金额top5案例（团体保单）—事故原因分布

▶表14 疾病死亡赔付金额top5案例（团体保单）—事故原因分布

四、上海地区人身险十大承保案例（分个人保单、团体保单）——按保险金额排序

（一）个人保单部分

1.某客户，49岁，2019年1月投保终身寿险（分红型），保费317万元，风险保额10000万元。

2.某客户，36岁，2019年5月投保终身寿险（分红型），保费48.49万元，风险保额8000万元。

3.某客户，55岁，2019年1月投保两全保险（分红型），趸交保费5000万元，风险保额5540.05万元。

4.某客户，48岁，2019年1月投保终身寿险（分红型），保费163万元，风险保额5000万元。

5.某客户，3岁，2019年1月其母亲为其投保终身寿险，保费540万元，风险保额4092.15万元。

6.某客户，48岁，考虑到为家人提供医疗保险保障，2019年7月投保高端医疗险，保费9.85万元，风险保额3200万元。

7.某客户，59岁，2019年12月投保终身寿险，保费292.02万元，风险保额3180万元。

8.某客户，38岁，2019年6月家人为其投保终身寿险，保费1308万元，风险保额3000万元。

9.某客户，4岁，2019年9月其父亲为其投保万能险，趸交保费3000万元，风险保额3000万元。

10.某客户，20岁，2019年9月其祖母为其投保终身寿险，保费1000万元，人身险风险保额2974万元。

（二）团体保单部分

1.某团体，于2019年5月为其员工投保意外险，保费385.27万元，保额38821514.08万元。

2.某机构，于2019年7月为员工投保意外险，保费1056.79万元，保额16140485.88万元。

3.某企业，于2019年1月为员工投保寿险、健康险、意外险等，保费1063万元，保额10884579万元。

4.某企业，于2019年5月为员工投保普通寿险、健康险（除重疾险外）、重疾险、意外险，保费192万元，保额9792943.40万元。

5.某企业，因考虑提高员工福利，于2019年2月为员工及其家属投保定期寿险、意外险，保费1823.82万元，保额9352692.45万元。

6.某企业，化工业，于2019年1月为员工投保寿险、重疾险、意外险等，保费1672万元，保额7966068万元。

7.某企业，制造业，于2019年6月为员工投保健康险（除重疾险外）、意外险，保费537.43万元，保额5374296万元。

8.某企业，银行业，于2019年4月为员工投保寿险、意外险，保费729.59万元，保额5373487.54万元。

9.某企业，金融业，于2019年10月为其员工投保寿险、意外险，保费653.74万元，保额4942360万元。

10.某企业，物流业，于2019年1月为员工投保意外险，保费90.56万元，保额4701022万元。