胸腔胃-气道瘘1例报道

任占良 任小朋 张泳

胸腔胃_气道瘘是食管癌术后罕见的并发症，发生率为0.2%～1.9%[1]，病情严重，预后极差。由于含有大量胃酸、十二指肠液的胃内容物经胸腔胃_气道瘘口被吸入肺内，导致吸入性肺炎及化学性肺炎，感染难以控制，患者大多在数天至数周内死亡，临床报道病死率较高[2]。

临床资料

患者，女性，76岁。主诉进食后哽咽感3周，于2019年6月3日入院。入院前行胃镜检查示：距门齿25～28 cm处食管前壁呈颗粒样改变；病理活检示食管鳞状细胞癌。入院查体无阳性体征。入院诊断：食管鳞状细胞癌。完善术前检查后，6月10日行胸腹腔镜辅助下胸腹联合食管癌根治术，术中探查食管周围水肿，肿瘤位于食管中下段，未见明显外侵，手术顺利。6月17日上消化道造影示：食管胃吻合口通畅光滑，无狭窄，未见充盈缺损征(图1)。开始进流食后间断呛咳、咳痰，以卧位呛咳为主，无呕吐。6月21日凌晨4时左右突然发生剧烈呕吐，为褐色胃内容物，并出现窒息，血氧饱和度下降至70%左右；遂紧急给予气管插管呼吸机辅助呼吸，自气管内吸出大量胃内容物；胸部薄层CT及支气管镜检示：胸腔胃_气道瘘(图2)，瘘口约1.2 cm，位于隆突上方；介入下行十二指肠营养管置入、留置胃管及经气管置入覆膜支架封堵胸腔胃_气道瘘口术。

经气管置入覆膜支架封堵胸腔胃_气道瘘口手术：患者吸氧、心电监护，根据影像学资料和支气管镜检查结果，在DSA监视下患者仰卧于导管床上，头部后仰及高流量吸氧。透视下将5F单弯导管在导丝配合快速经气管插管插入气管内，利用泥鳅导丝走行确认导管位于主支气管内；在硬导丝帮助下将支架释放系统准确无误的放置在气道内病变区(图3)，释放封堵支架，瘘口封堵完全，完成手术。支气管镜检查未见支架封堵正常支气管。

术后给予胃肠减压及肠内营养支持治疗，呛咳症状明显减轻。术后1周患者反复刺激性咳痰，呈黄色黏痰，量多不易咳出，呼吸费力，伴胸闷气短，体形消瘦加重，无发热，指脉氧波动在80%左右；支气管镜及CT检查(图4)示气管腹膜支架在位，左右主支气管通畅。患者肺部感染控制不佳，拔除气管插管，行气管切开术。之后刺激性咳痰，自气管切开套管内排出黄色黏痰，肺部感染加重，治疗效果不佳；术后2周患者家属因经济原因，拒绝在本院接受进一步治疗，要求出院转回当地治疗。随访：患者肺部感染及营养状况未见明显改善，精神状况较差。

图1 上消化道造影。A.术前造影; B.术后1周造影

讨 论

食管癌术后胸腔胃_气道瘘的致病原因国内外文献报道较少，分析病因可能有以下几点：①术后管状胃缺血坏死；②术后肺部感染及纵隔感染；③术后气管膜部缺血；④术中能量器械直接损伤气道而未发现等。胸腔胃_气道瘘典型表现为剧烈烧灼样刺激性呛咳，伴吞咽困难、胃液样痰、顽固性肺部感染。术后患者出现吞咽困难和(或)顽固性高热、难治性肺部感染时要考虑本病可能，及时行影像学检查，以免延误诊断。纤维支气管镜及胸部薄层CT检查是胸腔胃_气道瘘最常用的检查手段[3]。纤维支气管镜检查可以直观地发现瘘口位置、大小，同时可吸出呼吸道分泌物和胃内容物，有助于控制肺部感染。本文中的该例患者出现吸入性肺炎后，及时行支气管镜检查，发现胸腔胃_气道瘘。

对于胸腔胃_气道瘘的治疗，主要有内科保守治疗、外科手术和支架置入治疗。保守治疗包括胃肠减压、抗感染、抑酸及肠内营养支持等。由于患者肺部感染，术后营养较差、局部组织水肿明显等原因，手术修补较为困难。因手术改变了食管及胃的解剖结构，胸腔胃-气道瘘不同于单纯的食管_气道瘘，瘘口位于宽大的管状胃，从管状胃途径置入支架，由于支架很难固定，经常发生移位，则难以封堵瘘口[4]；而从气道途径置入自膨式覆膜金属支架迅速封闭瘘口，缓解呛咳症状，有利于控制肺部感染[5]。仔细查看CT扫描图像或气管三维图像，观察、测量瘘口在气道的位置和大小，精确测定瘘口上下气管、支气管的直径，确定自膨式覆膜金属支架直径及长度[6]；放置支架时要精准定位，在DSA监视下调整气道支架输送器，确保支架恰好封闭瘘口。有文献[7]报道应用自膨式覆膜金属支架气道内封堵治疗气道瘘的疗效良好。因胸腔胃_气道瘘口是三岔口解剖结构，存在支架封堵不严和移位等情况。国外报道经气管置入覆膜支架封堵瘘口约有20%封闭不严，原因为气管壁独有的软骨环结构，支架与气管壁不能紧密贴合[8]。胸腔胃_气道瘘患者本身有严重的肺部感染，支架置入后痰液滞留不易排出，需协助患者及时清除呼吸道分泌物，减轻肺部感染。本文中的患者置入支架后短期呛咳减轻，但肺部感染未得到控制，行气管切开术。

图2 术后第11天胸部CT和支气管镜检查提示胸腔胃-气道瘘。 A.胸部平扫CT；B.矢状位胸部CT；C.支气管镜

图3 支架置入时胸部影像;图4 支架置入后支气管镜(A)和胸部CT(B)检查

对于食管癌术后发生胸腔胃_气道瘘的患者，必须早发现、早治疗，根据瘘口在气道的位置、大小采取个体化治疗，提高临床治愈率，降低病死率。