四川省慢性阻塞性肺炎患者住院费用分析研究

赵汗青，李昕怿，谭 坤，韩 旭，唐程翔

(1.四川省老龄健康发展中心，四川 成都 610000；2.北京大学中国卫生经济研究中心，北京 10000；3.西南财经大学，四川 成都 610000；4.四川省卫生健康信息中心，四川 成都 610000；5.广州大学公共管理学院，广东 广州 510000)

世界卫生组织全球经济负担和风险因素评估项目结果显示，2001年慢性阻塞性肺疾病(COPD)已成为导致世界人口第六大死因[1]。近年来，烟草消费水平上涨、环境污染加剧以及人口老龄化问题严重，预计到2020年，COPD将成为全球第三大死因[2]。中国西南地区COPD患者死亡率要远高于东北地区患者[3]。研究显示2013年四川省COPD超额死亡率是京津冀、长江三角洲、珠江三角洲、四川盆地四个地区之首[4]。本文旨在研究四川省COPD患者的住院费用，分析研究患者经济负担，以期有助于加强医疗费用和医疗服务管理，提升政府科学控费的能力。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究对2017年四川省183个区县所有按照ICD-10被诊断为COPD的患者开展住院费用全人群分析，数据来源于四川省卫生健康信息中心。分析数据主要是四川省住院病案首页中患者住院期间花费情况，即医疗服务需方数据；其次是四川省医疗机构年报信息，即医疗服务提供方相关信息。

1.2 研究方法

使用Excel分析中西医院住院费用的构成情况，采用STATA 15.0进行数据清理和统计分析。经检验，由于住院总费用整体呈正偏态分布，对其进行对数转换后住院总费用呈现近似正态分布。应用GLM回归方法对影响患者住院总费用的主要因素进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者个人信息

从四川省COPD患者的性别构成来看，男性患者占样本总量的63.61%，女性患者占比36.39%。男性患者较女性患者多出约27.22%。这可能与男女两性吸烟状况、工作环境、生活方式等方面存在差异有关。

从年龄分布情况来看，四川省COPD患者平均年龄为(71.65±10.05)岁，60岁以下患者仅占11.16%，患者年龄成正态分布趋势。绝大多数患者年龄组集中在71～80岁和61～70岁这两个阶段，分别占样本总数的37.58%和32.36%。各年龄组男性患者人数均高于女性，在51～60岁这个年龄段两性患者人数差距明显，男性患者人数高于女性患者约35%。从婚姻状况来看，四川省83.3%的COPD患者已婚，但仍有6.93%的患者处于未婚状态，6.7%的患者丧偶。

从职业类别来看，四川省COPD患者主要是农民，占样本总量的60.82%；其他职业类型约占样本总量的25.37%；退休、离休人员患病较多占样本总量的比重仅为7.52%。详见表1。

表1 患者个人信息

2.2 就医地点

医疗机构类别可分为：综合医院、社区卫生服务中心、中心卫生院、乡镇卫生院、妇幼保健机构、康复医院、专科医院、中医医院、民族医院以及其他医疗机构共10类。其中综合医院共447,034家，占样本总量的45.51%；中心卫生院共201,792家，占样本总量的20.52%；乡卫生院共188,275家，占样本总量的19.17%。其他几类医疗机构数量均较少，占总样本的比例均小于等于10%。由于就诊量过小，排除民族医院、康复医院和其他机构，以及中心卫生院、乡卫生院、社区卫生服务中心这三类基层医疗机构信息之后，发现大部分COPD患者选择在二级、三级医院接受治疗。

2.3 住院天数

按照卫生部《关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)》病案首页填写要求，入院日期与出院日期相同时，住院天数按照1天计算[5]。通过计算，患者平均住院天数为(9.44±5.73)天。从患者住院时长分布的直方图来看，大部分患者住院时长在6～8天之间。同时发现患者住院时长随患者年龄增长而不断延长，且各年龄组男性COPD患者住院时长普遍高于女性。

2.4 患者住院费用

四川省COPD患者住院病案首页中，费用主要由总费用、自付金额两部分构成。总费用均值为5,223.44元，中位数为3,561.195，最大值为593,168.8元。

2.4.1 患者住院总费用分布情况

四川省COPD患者费用占比最高的是西药类费用，约占总费用的38.32%。其次是诊断类费用及综合医疗服务类费用，这两类费用占比分别为：24.41%和19.90%，其他费用构成比排序依次是其他费用4.89%，中药类费用4.17%，治疗类费用3.83%，耗材类费用3.34%，中医类费用0.92%，康复类费用0.16%，血液制品类费用占总费用比重最低，仅为0.07%。

造成患者直接经济负担的主要原因是西药类费用、诊断类费用及综合医疗服务费，这三类费用占COPD患者总费用的80%以上。西药类费用均值为1,968.09元，中位数1,354.23；诊断类费用均值1,258.07元，中位数708.00元；综合医疗服务类费用的均值1,037.92元，中位数574.90元。

2.4.2 不同机构类别患者住院费用情况

患者就诊量最大的前五类医疗机构中，专科医院就诊患者住院总费用均值最高，为7,841.29元；其次是中医院，患者住院总费用均值为7,614.52元；再次为综合医院，患者住院总费用均值为7,394.49元。这三类医疗机构自付比例较低，有很多患者甚至没有自付费用，因此中位数为0。中心卫生院和乡卫生院总费用较整体前三类医疗机构便宜很多，但是患者自付比例高。详见表2。

表2 不同类别医疗机构患者平均住院费用情况

2.4.3 不同性别、年龄段患者住院费用情况

COPD患者中大部分在60岁以上。男性患者中，11～20岁年龄组的患者住院平均总费用最低；超过100岁的男性患者住院总费用均值最高。女性患者住院总费用均值除了在11～20岁年龄组高于男性外，其余年龄组别总费用均值均低于男性。0～10岁的女性患者住院总费用花费最低；超过100岁的女性患者花费最高。总体来看，男性COPD患者住院总费用要高于女性患者。不论是男性患者还是女性患者，平均住院总费用都随着年龄组的上升而不断增加，详见表3。

表3 不同性别、年龄段患者平均住院费用情况

2.4.4 不同职业患者住院费用情况

从总费用来看，现役军人的COPD患者住院平均总费用最高，平均住院总费用为12,342.37元；学生的患者住院平均总费用最低，住院平均总费用金额为2,919.30元。从自付金额来看，现役军人患者自付金额最低，为434.38元；专业技术人员需要承担的自付金额均值最高，为2,775.77元。从非自付金额来看，现役军人非自付金额均值最高，为11,908.00元；学生非自付金额均值最低，为1,141.63元。

2.5 影响因素分析

本研究共建立两个GLM回归模型，分别考察患者人口统计学因素、医院类型两方面对患者住院总费用的影响。患者人口统计学因素包括：性别、职业类型、年龄、婚姻状况；医院类型是指患者所处医疗机构的类别。

经分析发现：(1)男性患者住院总费用高于女性患者；(2)相对于国家公务员而言，专业技术人员、企业管理人员、农民、学生、个体经营者COPD患者住院平均总费用更低，而职员、工人、现役军人、自由职业者、无业人员、退休及离休人员住院平均总费用比国家公务员高；(3)患者的年龄与住院总费用呈现正相关的关系，患者年龄越大，住院总费用越高；(4)没有配偶的患者住院平均总费用比有配偶的高；(5)相对于专科医院，在其他医疗机构就诊的COPD患者住院平均总费用均低于专科医院。

3 讨论

现阶段对COPD患者直接经济负担的已有研究主要是从社区层面和医院层面展开，一般通过医院电子病历和调查数据考察患者产生的直接经济负担。研究集中在院级、市级或区级层面，存在研究对象样本量较小、患者对自身直接经济费用记录不准确、自报费用不准确的缺陷。在对患者直接经济负担影响因素的研究中，学者更多是从COPD患者人口统计学特征出发，仅针对患者疾病严重程度、转科次数、是否手术、住院天数等部分诊疗过程进行了考察，没有对患者就诊的医院特征进行控制。探讨影响因素问题时采用的方法为一般线性回归，未完全考虑到费用的实际分布情况[2-4，6，7]。

针对上述研究存在的缺陷，本研究利用省级行政数据，从患者全人群角度出发，对四川省COPD患者带来的直接经济负担进行细致分析。以患者住院病案首页记录的住院总费用为依据能够很好的体现患者因病产生的直接经济负担，较好地体现患者疾病负担的真实情况。

3.1 患者不同人口统计学特征与COPD患者直接经济负担

回归结果显示，四川省男性与女性COPD患者直接经济负担差异显著，在控制患者人口统计学特征、医疗机构特征和患者诊疗过程的情况下，男性患者住院总费用始终高于女性患者。这可能是由于男性患者有诸如抽烟这类的不良生活习惯，导致其COPD患病率上升并且严重程度较女性更高，以至于造成该病种男性直接经济负担高于女性的现象。有学者以2005年1月1日-2013年12月31日北京市某医院1638例30岁以上慢性阻塞性肺住院患者为研究对象，利用该院电子病历系统数据，采用多元线性逐步回归法筛选影响患者住院费用的影响因素，结果显示2005-2013年COPD患者人均直接经济负担从19,766.52元上升至26,133.18元。患者年龄、转科、药物过敏、住院次数等是患者住院费用的主要影响因素[6]。有学者采用回顾性研究的方法调查北京协和医院2003-2007因AECOPD(COPD急性加重)或肺癌住院并死亡病例的住院费用。样本量为肺癌330例，AECOPD 86例，共计416例子。研究指标包括：患者的一般情况，如：年龄、性别、住院天数、住院期间并发症合并症等[7]。

以国家公务员为对照组，四川省COPD患病最多的农民群体住院总费用要显著低于对照组住院总费用。职业类型是患者所处社会经济地位的侧面体现，反映了不同社会群体的收入差异以及对社会资源的可及程度[8]。农民相较于其他职业的群体而言，处于整个社会相对弱势的地位，当患者经历的诊疗过程、就诊医疗机构特征均相似的情况下，患者社会经济地位越高、医保福利待遇越好的，则产生的住院费用也就越多。患者年龄与住院总费用之间呈现显著正相关关系，也即年龄越大的患者所承受的直接经济负担也越重，与国内其他学者对COPD直接经济负担的影响因素研究结果相同[6]。患者年龄越大，其自身身体条件越差，病情危重的情况下需要使用更大比例的药物控制和治疗合并症与并发症，从而导致患者住院费用的显著增加。

3.2 不同医疗机构特征与COPD患者直接经济负担

COPD患者在不同医疗类别的医疗机构就诊，其直接经济负担存在显著差异。以专科医院作为对照组，除中医院和综合医院患者直接经济负担是显著高于对照组外，在其他医疗机构就诊的COPD患者住院总费用均低于对照组。造成这种现象的原因可能有以下三个方面：首先，综合医院、中医院能够为患者提供更全面的诊疗服务，患者由于在这两类机构中接受更全面的影像学检查、实验室检查等导致患者直接经济负担上升。其次，COPD患者在中医医院及综合性医院住院治疗医保报销的比例更大，尤其是对于需要服用药物的COPD患者而言，基层医疗机构药物供给不能够满足患者的需求，致使其必须在上级医疗机构就诊从而导致直接经济负担上升。最后，为破除“以药养医”机制，降低患者医药费用负担。四川省发展和改革委员会于2016年发布了《四川省城市公立医院取消药品加成补偿办法》，该办法指出四川全省所有城市公立医院实施取消药品加成(中药饮片除外)改革，实行药品零差率销售[9]。中药饮片是排除在取消药品加成政策之外的，而患者在中医医院住院比综合医院更多的直接经济负担可能正是来源于患者服用的中药饮片类药物。

3.3 政策建议

COPD是我国常见并多发的慢性疾病，四川省COPD死亡率仅次于恶性肿瘤和脑血管病，排第三，更由于其病程长、消耗医疗资源多、住院天数多，所以是患者住院总费用高的原因之一[10]。

笔者在开展医疗机构的住院费用的分析时，隐含假设是每个医院的医疗质量是同质的，所以对比不同医疗机构对相同疾病的住院费用才有意义。然而，现实情况非常复杂，建议政府大力推进医疗机构对于常见病、慢性病就诊流程标准化，就医质量同质化工作。从常见病、多发病、慢性病入手逐步促进分级诊疗的实施，提高患者的就医体验和质量。

四川省分级诊疗工作开展的比较早，率先出台了11个专科108个病种的双向转诊指南(试行)，制定了一系列标准[11]。但实际情况却不尽人意，转上去容易转下来难。有研究发现医患双方对“双向转诊”的概念理解都不够了解[12]。尽早落实双向转诊，有利于促进分级诊疗的实施，有利于减轻患者的经济负担。

笔者研究职业类型是因为这能够从侧面体现患者所处社会经济地位，可以反映不同社会群体的收入差异以及对社会资源的可及程度[13]。研究发现对于农民来说，不仅承受更多的疾病，也在承受更重的经济负担。这样的医疗保障，显然不利于社会和谐稳定，因此应进一步提高农民医疗保障水平，减少社会不公。