N市家庭医生服务签约居民服务利用现状及其影响因素研究

胡翠玲，王梦圆，黄晓光，周志伟，陆雅文

(南京医科大学，江苏 南京 211166)

家庭医生签约服务模式是社区卫生服务的延伸和发展，是借鉴国外先进的家庭医生式服务理念与模式提出的一种新形式[1]。它是以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，为家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的模式[2]。签约服务作为落实家庭医生制度的前提条件，是家庭医生制服务的特点和具体手段[3]。N市将家庭医生服务划分为基本服务和个性化服务进行打包签约，供居民自主选择、自愿签约，满足不同层次的需求。本文调查了签约居民对家庭医生服务的知晓情况和利用现状，分析了影响家庭医生服务利用的因素，从而为家庭医生式服务的可持续发展提供建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究调查对象来源于N市卫生和计划生育委员会提供的2017年4月份新签约居民名单，包括年龄≥60岁的老年人、患有高血压和/或糖尿病的慢性病患者以及孕产妇，共计29,947例。调查采用电话访问方式，共接通20,689例，接通率为69.08%；应答15,758例，应答率为52.62%，与国外类似研究基本持平[4，5]。剔除问卷条目应答缺失率超过15%的无效问卷，得到有效问卷15,240例。此次研究以有效问卷中的老年人或慢性病患者11,937例作为研究对象。

1.2 研究方法

很多国家早已定期或不定期地在公共卫生领域采用电话调查的方法收集数据，作为政策制定的依据[6]。结合政策目标，在参考相关文献[7-10]及专家咨询的基础上自行设计问卷，于2017年9月至2018年1月通过电话进行问卷调查。本文涉及的问卷内容包括：①一般情况调查：包括姓名、性别、年龄、重点人群类别等；②家庭医生服务的认知情况：包括是否知晓签约以及对服务包内容的了解程度等；③服务利用情况：包括基本服务包中6项服务(听心肺、抽血化验、做心电图、用药指导、血压监测和血糖监测)的利用情况。

1.3 统计学方法

通过SPSS 22.0软件进行一般描述性分析、卡方检验和多因素Logistic回归分析，检验水准为α=0.05，计数资料用百分比表示。

2 结果

2.1 签约居民人口学信息

11,937例签约居民中，男性6028例(50.5%)；年龄分布主要集中在60～74岁，共7149例(59.9%)；重点人群主要集中在≥60岁患慢性病的老年人，共7576例(63.4%)；文化程度较低，小学及以下学历4829例(40.5%)，初中3478例(29.1%)；月收入>2000元5577例(49.6%)；非主城区签约居民6022例(50.4%)。

2.2 家庭医生服务知晓情况

本研究中，知晓自己已签约的居民共有7379例，总体签约知晓率为61.8%。大部分知晓签约居民认为对服务包内容基本了解(64.1%)，见表1。

表1 知晓签约居民对服务包内容了解情况

2.3 家庭医生服务利用情况

2.3.1 签约服务利用率

签约居民对听心肺、抽血化验、做心电图、用药指导、血压监测和血糖监测6项服务的利用率都在75%以上。其中，血压监测利用率最高(90.4%)，其次是血糖监测(83.3%)，做心电图(79.9%)和用药指导(76.5%)的利用率低于80%，见表2。

表2 签约居民服务利用情况 n(%)

2.3.2 不同特征的签约居民服务利用情况比较

研究将利用4项及以上基础服务的认定为利用家庭医生服务多，利用不足4项的认定为利用家庭医生服务少。对不同特征人群的服务利用情况进行卡方检验，发现不同性别、年龄、重点人群类别、知晓情况、城区的居民服务利用情况差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 不同特征的签约居民服务利用情况比较 n(%)

2.3.3 签约居民对家庭医生服务利用的影响因素分析

以签约居民服务利用情况作为因变量(赋值：利用多=1，利用少=0)；由于自变量间的共线性，剔除年龄，选择性别、重点人群分类、学历、月收入、是否知晓签约、是否主城区6个自变量纳入模型，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，性别、重点人群分类、学历、是否知晓签约、是否主城区是影响签约居民服务利用情况的因素，见表4。

表4 签约居民对家庭医生服务利用情况的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 签约居民知晓度不高

本研究结果显示，38.2%签约居民并不知晓自己已经签约，签约知晓率较低。此外，知晓自己已签约的居民对服务包内容的了解程度总体也较低，27.0%表示对服务包内容不太了解，甚至完全不了解。尽管既往研究也得出居民对家庭医生服务知晓度不高的结果[1]，但此次研究对象是签约居民，反映出的问题可能更为严峻。分析原因可能是：①居民签约后忘记自己曾经签约；②家人代替签约而本人不知晓；③不了解家庭医生签约服务内涵，将其与国外家庭医生概念混淆。这些原因一部分归咎于签约居民中，部分老年人可能由于记忆力、理解力衰退等原因，无法记住并理解签约家庭医生。同时，也透露出目前样本市家庭医生签约服务工作可能仍然浮于表面，仅以完成“签约”这一环节为目标，而不重视签约的质量，并且在家庭医生签约服务全过程中缺乏相关内涵和细节的宣传。本研究结果表明，知晓签约居民服务利用多的比例是不知晓签约居民的1.75倍，服务利用与签约居民对家庭医生签约服务的认知有关[11]。这提示，在推进家庭医生签约服务的进程中，宣传是不可或缺的一个环节，有效的宣传可以为家庭医生签约服务提供良好的舆论基础和推动作用。

3.2 存在“签而不约”现象

从利用情况来看，全市的总体利用率较高，签约居民对听心肺、抽血化验、做心电图、用药指导、血压监测和血糖监测6项服务的利用率都在75%以上。其中血压监测和血糖监测利用率最高，尤其是血压监测利用率达到了90.4%，这两项工作得到了签约居民的大力支持，这与签约居民多数患有高血压和糖尿病有关。做心电图利用率低于80%，可能是由于做心电图一般包括在签约居民的体检中，样本市部分社区针对老年人和慢性病患者的体检为两年一次，调查当年未组织体检；或是签约居民因家庭医生没有通知到位以及自身原因未参与体检。用药指导利用率最低，为76.5%，原因可能是签约居民中存在部分老年人未患慢性病及其他疾病，平时不需服药；或是部分签约居民未在签约机构就诊，因此没有享受家庭医生用药指导服务。上述结果提示，样本市在家庭医生签约服务供给方面存在一些问题，存在若干“签而不约”的情况。此外，调查结果显示，辖区签约率高低对服务利用的差异没有统计学意义，说明签约率稳步提升的同时签约对象却尚未充分利用这项惠民政策[12]。

3.3 性别、学历和月收入对服务利用率存在影响

本研究结果显示，女性签约居民服务利用多的比例是男性的1.19倍，这可能与女性自评健康状况更差以及男女生活方式差异等有关[13]。学历为本科及以上的签约居民服务利用多的比例只有学历为小学及以下的签约居民的0.72倍，与赵西茜[14]等人的结果类似。小学及以下的患者对家庭医生服务中健康咨询的利用率(40.0%)高于大专及以上(33.3%)。这可能与学历越高的居民对家庭医生服务的需求越低有关[1]，高学历患者往往更加重视健康，会寻求更优质的医疗资源，对基层家庭医生服务能力信心不足[15]。此外，单因素分析中，不同收入的签约居民的服务利用情况存在统计学差异，但回归分析中无意义，可能是由于月收入与学历之间存在共线性，收入的影响被掩盖。单因素分析中，月收入大于2000元的居民利用率最低，提示月收入越高的居民对家庭医生服务的需求越低[1]，高收入居民更有能力获得优质医疗资源，因此对家庭医生服务利用不足。

3.4 老年人服务利用率较高

研究还发现，年龄≥60岁未患慢性病老年人和年龄≥60岁患慢性病老年人服务利用多的比例分别是小于60岁慢性病患者的2.77倍和1.47倍。原因可能是60岁及以上老年人是该市签约工作的重点人群，且年纪较大的居民可能更倾向于基层就诊。老年人特定生理特点决定其对卫生服务需求较突出[16]。既往研究表明，老年人医疗服务利用频次高于其他年龄组[17]，也有学者发现，大于60岁年龄组的居民相较于其他年龄组的居民得到的社区卫生服务较多[18]。因此，老年人对于社区卫生服务机构的家庭医生服务也就更愿意接受。但本研究发现，同是≥60岁的年龄组，慢性病患者的利用率反而低于健康老年人。考虑原因可能一是慢性病患者健康管理工作不到位；二是老年人是患慢性病的危险人群，随着生活水平的提高，健康老年人也更加注重预防，对家庭医生签约服务更乐于接受。

3.5 主城区与非主城区服务利用差异较大

本研究中，非主城区的签约居民服务利用多的比例是主城区的2.49倍，非主城区老年人选择社区医疗机构就诊的比例大于主城区老年人，与黄莉[19]等人重庆市的调查结果相同，这或许可以代表主城区与非主城区利用率的差异。其原因，一可能与就医可及性有关，该市核心医疗资源集中在主城区，非主城区居民难以便捷享受核心优质资源，更易接受相对方便的家庭医生服务；二可能是与就医惯性[20]有关，主城区居民长期养成一生病就去大医院的就医习惯，家庭医生签约服务的出现并不能很快扭转这种就医惯性。

4 建议

4.1 重视已签约居民，加强相应宣传指导

目前大多宣传以提高未签约居民的签约意愿为目标，忽视了对已签约居民的进一步宣传。因此，政府、社会媒体、宣传部门以及各社区卫生服务中心[21]都应重视对已签约居民的宣传指导，不断加强宣传力度、广度，及深度，充分利用各种信息媒介，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容。在宣传中应突出签约服务便民、惠民、利民的特点[22]，并提炼形成简单明了、通俗易懂的主题[23]，使签约居民充分知晓签约服务的模式、内涵以及签约后应享受的服务与好处，重点使签约居民将家庭医生签约服务的概念与国外私人家庭医生的概念区别开来。

4.2 保证签约质量，增进居民获得感

盲目追求签约率，只注重完成“签约”这一环节的工作，而未重视后续的服务，使得签约居民并未有真切的获得感，是阻碍家庭医生签约服务推进的一大原因。卫生行政部门应加大监管力度，利用数据分析等方式监测签约居民的真实性[24]，改变目前“重形式，轻质量”的局面[21]；家庭医生服务团队应树立签约一人、做实一人的理念，与签约居民建立稳定关系[24]，真正做实做细家庭医生签约服务，增进签约居民对家庭医生服务的获得感。

4.3 加强能力建设，提升居民信心

高学历和高收入居民对家庭医生签约服务利用率较低，很大程度归咎于对家庭医生团队服务能力的不信任。因此，应加强家庭医生团队服务能力建设，健全全科医生培养机制、不断培养足量合格的家庭医生，同时加强家庭医生的岗位培训，提升家庭医生的岗位胜任力[14]。除此之外，基层医疗机构的相应设施设备应进行升级，为居民提供良好的就诊环境，提升居民对基层以及家庭医生团队服务能力的信心。

4.4 提高服务利用率，延伸服务范围

由于老年人和疾病人群对疾病诊治、健康管理的需求较多，有利于签约服务的前期推广[25]，接下来的工作首先应将服务推向纵深发展，提高已签约重点人群尤其是慢性病患者的服务利用率，除被动接受免费体检服务外，更重要的是扭转这部分人群的就医观念，使其主动接受家庭医生的首诊和转诊服务，创建有序就医秩序；第二步是将签约扩大到全人群，把家庭医生签约服务的服务对象，从老年人、慢性病等重点人群向年轻人群和健康人群逐步延伸[25]。

4.5 组织经验交流会，探索签约发展模式

积极鼓励各区之间组织推广家庭医生签约服务交流会[26]，发展较好的非主城区应注意打造家庭医生签约服务品牌，总结归纳较为成熟的发展模式；主城区应借鉴邻近非主城区的管理措施和相关经验，加强对家庭医生签约服务的宣传，辅以医保政策倾斜，逐步改变居民就医习惯。各区都应因地制宜，根据本区政策环境、居民特征等情况，探索适合本区的家庭医生签约服务发展模式，形成本区特色。