云桂传染病防治领域激励机制覆盖程度评价

蒲 懿，严云鹰，陈 菲，李 力，王 旭，张琪明，张燕燕，陈超亿，杨 旭，胡 志，郝 模，蒲 川

(1.重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆 400016；2.医学与社会发展研究中心，重庆 400016；3.复旦大学卫生发展战略研究中心，上海 200032；4.南京医科大学，江苏 南京 211166；5.哈尔滨医科大学公共卫生学院，黑龙江 哈尔滨 150081；6.新疆医科大学公共卫生学院，新疆 乌鲁木齐 830011；7.安徽医科大学，安徽 合肥 230032；8.健康相关重大社会风险预警协同创新中心，上海 200032；9.健康相关重大社会风险预警协同创新中心重医分中心，重庆 400016)

激励机制采用适当的奖惩形式，调动人员积极性，促进实现组织目标[1，2]。在传染病防治体系中，激励机制归属于行政子模[3]所包含的各类机制之一[4]。明确激励机制的覆盖程度，是建立完善激励机制、推动各相关方职责落实的首要条件。根据文献查阅发现，目前我国学者主要研究激励机制的理论与建立[5-7]、卫生绩效考核的策略与应用[8-10]，而针对传染病体系整体激励机制覆盖程度的量化评价研究尚存空白。

本研究选取我国肺结核、登革热、艾滋病等传染病形势严峻，且传染病管理工作水平有待提升的云南、广西[11]作为样本地，通过分析两地2002-2016年传染病防治工作激励机制覆盖现状、历史趋势变化和差异，明确激励机制覆盖程度的量化方法对于传染病防治工作效果的影响，为促进云桂两地传染病防治工作发展提供参考。

1 资料来源及方法

1.1 领域、问题及部门的界定

项目组前期在可信度分析基础上，通过边界分析以及专家多番论证等方法，定义了传染性疾病与感染领域主要包含常见传染病、疫苗可预防传染病、新发传染病、其他传染病、医源性感染相关5个类型52种传染病具体问题。明确了一个国家(地区)开展传染病防治工作应保证激励机制涵盖4类主要业务条线部门(机构)，包括业务主管部门、3类专业机构(专业公共卫生/医疗/基层卫生服务机构)。

1.2 资料来源

本研究资料来源为国家和云南、广西公开发布的与传染病防治相关的文件，资料类型主要包括计划、规划、法律法规、条例、实施方案、技术指南等形式。通过系统检索以上相关部门对传染病防治相关问题发布在信息公开平台的政策文件，以及在补充国家及省份发布法律法规的专业网站平台中检索到的传染病防治相关政策文件，最终得到云南相关文件资料215份，广西相关文件资料214份。

通过查阅国家卫健委2002-2016年在官网发布的《中国卫生统计年鉴》得到云南、广西甲乙类传染病发病率指标。

1.3 研究方法

1.3.1 政策文本量化方法

本研究针对传染病防治工作激励机制覆盖程度，摘录所有涉及传染病预防与控制的文件集中提及部门奖惩措施的相关内容，依据 “奖惩措施相关内容”字段进行判断：若文件集中提及了奖惩措施的相关内容，赋值为 1；否则赋值为 0，不再进行后续的评价。

围绕设置了激励机制的传染病防治工作相关问题，依据摘录的“奖惩措施相关内容”“有无奖惩措施”“是否清晰”“可否执行”字段，逐一判断各业务部门是否有对应的激励措施、激励措施是否明确、是否可执行(规定了明确的奖惩的标准)。依据上述分析，针对业务条线中的业务主管部门、专业公共卫生机构、医疗机构、基层卫生服务机构，依据是否有激励机制、是否明确、是否可执行，分别计算激励机制覆盖以上部门的赋值。综合各部门(机构)的赋值，可计算激励机制总体覆盖程度。

1.3.2 数据分析方法

运用Excel 2016对云南、广西两地2002-2016年传染病防治相关政策文本资料进行汇总整理并建立数据库；运用SPSS 16.0进行描述统计分析。通过分析激励机制覆盖程度的变化趋势，明确变化原因；通过Spaerman相关性分析，探索激励机制覆盖程度与健康结果之间的关系，利用线性回归分析激励机制覆盖程度变化对传染病发病率的影响。

2 结果

2.1 云南、广西激励机制覆盖程度变化趋势分析

2004年，我国修订的《中华人民共和国传染病防治法》明确规定：“各级政府对预防、控制传染病做出显著成绩和贡献的单位和个人，应当给予奖励；对违反法律规定的疾控、医疗机构等单位，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正。”同年，云南省发布的《云南省艾滋病防治办法》规定：“县级以上人民政府及其有关部门对艾滋病防治工作成绩显著的单位和个人给予表彰和奖励；对不履行规定的部门、机构进行相应处罚。”广西出台的《广西壮族自治区艾滋病防治办法》，同样明确了对卫生行政部门、专业公共卫生机构、医疗机构的奖惩措施。因此，两地激励机制覆盖程度在2004-2005年均出现相对快速提升，云南由45.98%提升至55.15%，广西由43.20%提升至50.08%。截至2016年，云南激励机制覆盖程度为60.08%，广西激励机制覆盖程度为59.27%，见表1。

表1 2002-2016年云桂激励机制覆盖程度及甲乙类传染病发病率变化情况

2002-2016年，云南业务主管部门的覆盖程度从42.88%升至64.48%，专业公共卫生机构覆盖程度从63.25%升至73.50%，医疗机构的覆盖程度从63.25%升至72.89%；广西业务主管部门的覆盖程度从40.35%升至52.73%，专业公共卫生机构从59.45%升至60.09%，医疗机构从59.45%升至60.09%，提示两地传染病防治主要业务条线部门已基本建立激励机制，明确实施了相应奖惩措施，见表1。

2005年，我国出台《疫苗流通与预防接种管理条例》，对于基层医疗机构及人员在传染病疫苗接种工作中违反条例规定的，予以相应行政处罚。2012年，云南深化改革基本公共卫生服务绩效评价和考核机制，考核结果与基层医疗卫生机构的财政补助挂钩，并作为工作人员岗位聘任、奖惩的重要依据。2016年，广西实施基本公共卫生服务项目绩效考核方案，对基层医疗机构的公共卫生服务开展情况考核，考核成绩与补助挂钩。由此云南基层医疗机构激励机制覆盖程度从0%增长到29.45%，广西从0%增长到46.16%，表1。

云南激励机制覆盖程度整体呈上升趋势，在2003-2005年呈快速增长，云南甲乙类传染病发病率整体呈下降趋势，2003-2004年下降速度最快；广西激励机制覆盖程度整体呈上升趋势，分别在2005年、2016年有两次提升点，2002-2011年，广西甲乙类传染病发病率处上升趋势；2012-2016年，发病率逐步下降，提示激励机制的建立与完善可能是两地传染病发病率下降的影响因素。

2.2 激励机制覆盖程度与甲乙类传染病发病率相关性分析

将云南、广西激励机制覆盖程度、3类亚指标(激励机制覆盖业务主管部门的程度等)与两地甲乙类传染病进行Spearman 相关分析，结果发现云南激励机制覆盖程度与甲乙类传染病发病率呈负相关(r=-0.671，P<0.05)，线性回归显示覆盖程度对传染病发病率有显著影响(R2=0.579，P<0.05)，表明随着云南激励机制覆盖范围的不断增长，推动传染病防治服务的有效提供，进而改善健康结果，促进传染病发病率的降低；广西激励机制覆盖范围与甲乙类传染病发病率无相关性(P>0.05)，提示激励机制覆盖范围对广西传染病防治效果的作用尚未体现，见表2。

表2 云南、广西两地激励机制覆盖范围

3 讨论

3.1 云桂专业公共卫生机构、医疗机构和业务主管部门激励机制已基本覆盖

激励机制的作用是通过对相关各方实施奖惩，促使各方更有效地落实职责[12]，激励措施对传染病防治业务部门的覆盖，是发挥机制作用、促进部门职责落实的基础。云桂两地重视激励机制的完善，建立了责任追究制度[13]和绩效考核制度[14]，因此激励机制覆盖程度逐渐提升，2002-2016年，云南从42.35%升至60.08%，广西从39.81%升至59.27%；同时，覆盖两地卫生行政部门、专业公共卫生机构、医疗机构的程度均已超过50%，表明云南、广西两地传染病主要防治部门已经基本覆盖激励机制，能够明确相应奖惩措施。

3.2 云桂基层卫生服务机构激励机制覆盖程度有所增长，但水平仍然不高

近年来，我国加强基本公共卫生服务体系建设，逐步建立完善基层考核和激励机制[15]，云桂两地基层卫生服务机构激励机制覆盖程度分别从0%升至29.45%、46.16%，但是覆盖程度依然不高，距离同期研究城市上海[16](覆盖程度为76.44%)还有很大差距。有研究发现，云南、广西政府对基层卫生机构的建设投入仍然不足[17，18]，且基层卫生机构通常被作为激励机制统筹实施的“有关部门机构”，激励举措也体现为“奖励成绩突出的单位、追究单位及个人的责任[19]”等，既没有明确激励机制实施的主体和对象，也没有明确激励措施实施的细则和要求。

3.3 云南激励机制覆盖程度增长促进传染病防治效果改善

研究结果显示，激励机制在云南传染病四类主要防治部门机构的覆盖程度不断提升，对云南法定甲乙类传染病发病率的下降有显著影响(P<0.05)，表明激励机制有效覆盖传染病防治相关方能够切实影响传染病防治效果。卫生系统宏观模型[20]指出，激励机制是体系运行的长久动力，是激发行政组织效率的重要因素，良好的管理运行机制将会与组织架构、资源配置等“内部子模”共同作用，提升卫生系统服务效能，最终达到改善人群健康的卫生目的。孟庆跃[21]等人也认为，合理有效的激励机制可以影响卫生人员的行为，从而改善卫生服务绩效。

3.4 激励机制覆盖程度对广西传染病防治效果的作用暂未显现

研究结果显示，广西激励机制覆盖程度与甲乙类传染病发病率之间并无相关性(P>0.05)。卫生系统宏观模型的理论指出：“组织架构、目标功能、资源配置、管理运行等内部要素互相影响，与其他外部因素共同作用于公共卫生体系”。因此，除激励机制覆盖程度外，要考虑防治体系其他因素的影响作用。如广西公开设置传染病问题防治的目标数量与公众的健康需要还有差距[22]，且广西的组织体系完善程度低于云南(广西20.9%，云南32.6%)，广西的资源配置适宜程度低于云南(广西28.0%，云南32.5%)。所以，为促进传染病防治效果的改善，广西在提升激励机制覆盖程度的同时，必然还要重视对传染病问题的关注，完善组织体系、合理资源配置等。

4 建议

4.1 确保激励机制“明确有效”覆盖两地传染病防治业务部门

云南、广西属我国艾滋病、肺结核等传染病高发、频发主要地区[23，24]，相关部门距离激励机制100%覆盖程度的最优目标还有继续提升的空间，因此各防治部门任重而道远。激励机制有效覆盖的前提是充分明确激励机制的实施主体、对象、方法、规则等，对于实施奖惩措施的具体规定，一定要根据当地的法律法规、办法方案等实际制定。此外，激励措施还要“可量化”“可执行”，奖励要具体到物质(例如奖金绩效、奖章证书等)和非物质(例如通报表扬、升职提拔等)；惩罚措施也要充分详细(例如降薪降级、通报批评、纪律处置等)[25]，以此做到赏罚分明，调动人员积极性，促进部门防治工作效率。

4.2 加快提升云桂两地基层医疗服务机构激励机制覆盖程度

研究结果显示，目前基层卫生服务机构激励机制的覆盖程度依然是四类主要业务部门中的“短板”。要建立健全基层医疗机构激励机制，一要加强对基层医疗机构的投入建设，合理配置基层医疗机构资源、增强卫生服务能力[26]，为提升制度配套水平提供可靠基础；二要由政府建立统一科学的基层医疗机构人员绩效考核体系，落实问责和考核机制，设置结果导向性指标，坚持将考核结果与机构工作绩效、拨款经费挂钩[27，28]等。随着政府引导不断完善激励机制，调动人员的积极性，推动各方职责落实，同时提升资源配置、组织协调适宜程度，推动当地卫生服务的“第一防线”的有效性，将进一步降低传染病发病率。