超声引导下颈内静脉穿刺置管在血液透析中应用

白家星

(中信中心医院麻醉科， 河南 洛阳 471000)

颈内静脉穿刺置管术属于临床危重患者常用的穿刺方式，置管后患者可快速获取液体复苏、血液净化、血流动力学监测、肠外营养支持、药物输注等治疗，受到患者的广泛认可[1]。但因颈内静脉解剖结构特殊，需进行精确定位，若操作不当或反复穿刺可能引发气胸、动脉血肿等并发症，甚至危及患者生命。近年来，超声逐渐应用于颈内静脉穿刺置管术中，其可将穿刺针的走行情况清晰显示，使操作更加直观，降低误穿动脉、气胸、局部血肿、血胸等并发症，受到患者广泛认可[2]。 超声引导下行深静脉穿刺置管术一次穿刺成功率高，并发症少[3]；超声引导下颈内静脉置管安全有效[4]。为进一步明确超声引导下颈内静脉穿刺置管在血液透析中的应用效果，提升颈内静脉穿刺置管成功率，减少并发症的发生，本研究对124例患者相关临床资料进行分析，报道如下。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组行体表标记法：患者取平卧位，将肩部稍微垫高，头部适当偏转，保持颈部伸展，穿刺点取于锁骨的锁骨头与胸锁乳突肌的胸骨头形成的三角区顶点处作为穿刺道，常规消毒后铺设无菌洞巾，采用质量分数为2%利多卡因对穿刺点进行局部浸润麻醉，穿刺针与穿刺部位皮肤角度保持在30～45°，由右乳头方向进针，回抽可见暗红色无搏动血液，采用经皮穿刺技术(Seldiner法)将中心静脉导管置入。观察组行超声引导下颈内静脉穿刺置管：选用便携式彩色多普勒超声系统(美国索诺声公司，型号：M-Turbo)，探头频率10～12 MHz，患者取平卧位，头部适当偏转，术前利用超声进行定位，了解血管的解剖位置、走向、深度及其与颈动脉的关系等，确定最佳穿刺点，常规消毒后铺设无菌巾，采用质量分数为2%利多卡因对穿刺点进行局部浸润麻醉，随后于超声探头上涂抹耦合剂，并套上无菌保护套，皮肤消毒，在超声引导下，穿刺针与皮肤呈<90°，向足端缓慢进针，持续进针至可回抽暗红色无搏动血液，保持针尖与颈内静脉长轴方向一致，再采用Seldiner法将中心静脉导管置入。2组操作者均为同一组医护人员。

1.2.2 观察指标 ①记录2组穿刺次数及1、2、3次穿刺成功率，计算总穿刺成功率，穿刺成功主要指一个穿刺点仅一次进退，且回抽可见暗红色无搏动血液。②记录2组穿刺时间。③记录2组并发症发生情况，包括误穿动脉、气胸、局部血肿、血胸等。

2 结果

表1 2组患者并发症发生情况比较[n=62，n(%)]

2.2 2组患者穿刺次数及穿刺时间比较 观察组穿刺次数及穿刺时间均较对照组少或短，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 2组患者穿刺次数及穿刺时间比较

2.3 2组患者穿刺成功率比较 观察组1次穿刺成功率及总成功率均较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者穿刺成功率比较[n=62，n(%)]

3 讨论

中心静脉穿刺置管主要包括颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等置管路径，其中颈内静脉因静脉干粗大而广泛应用，其还具有定位明确、成功率高等优势，受到临床广泛认可[5-6]。目前，临床上常用的穿刺方式为体表标记定位盲穿法，盲穿法无法预测颈内静脉的变异情况，且影响因素较多，其中合并疾病、选取体位、患者体型、颈部活动度等均可产生影响，导致穿刺成功率大大降低，而反复穿刺同一部位还可能引发血肿、气胸等并发症，使穿刺置管时间明显延长，且增加患者痛苦[7-8]。因此，寻求更加方便、高效的穿刺置管方式十分关键。

本研究结果显示，观察组1次穿刺成功率及总成功率均较对照组高，穿刺次数及穿刺时间均较对照组少，并发症发生率较对照组低，表明超声引导下颈内静脉穿刺置管在血液透析中的应用效果较显著。超声具有操作简单、可重复、无辐射、费用低、对软组织分辨力高等优势，可有效区分动静脉、皮下组织等相关结构，还可将颈内静脉位置、走行、血管充盈情况、血流方向、管腔内径等清晰显示出来，为穿刺深度、穿刺方向的选择提供依据，提升穿刺准确性，避免盲目性[9-10]。超声可于穿刺前了解患者颈内静脉及周围结构，穿刺前即可对患者穿刺可行性及难易程度进行评估，提前做好心理准备；超声引导下穿刺视野接近直视，进针深度及角度均可根据颈内静脉走向、肌层深度等进行调节，避免穿刺过深、过偏，损伤颈内动脉、胸膜等情况发生；超声引导下颈内静脉穿刺置管不会受到患者合并的疾病、体位、体型等因素的影响，避免多次穿刺的发生，进而降低因多次穿刺引发的皮下血肿；超声还可有效区分血管内的静脉瓣与血栓，避免穿刺失误，降低栓塞等发生率；超声引导下还可对进针轨迹及导管置入过程进行动态观察，提升穿刺成功率及导管置入成功率；操作过程中还可为超声探头包裹无菌保护套，涂抹碘溶液，严格遵循无菌操作，降低感染发生率[11-12]。此外，超声引导下颈内静脉穿刺置管在血液透析患者的应用还具有操作简单、快速、一次穿刺置管成功率较高、并发症较少、对周围组织产生的损伤较小等优势[13]。但超声引导下颈内静脉穿刺置管在血液透析患者的应用中还应注意：①穿刺过程中，应保持穿刺针针尖斜行向上，避免碰触静脉后壁，使导丝迂曲，影响导管顺利置入。②对于尿毒症、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等患者，可能因呼吸困难无法平卧，且可能存在肺动脉高压、容量超负荷等异常情况，导致颈内静脉充盈、粗大，影响穿刺，可取坐位、半卧位等姿势。③超声引导下颈内静脉穿刺置管包含两种方式，即短轴法与长轴法，其中前者探头平面垂直于颈内静脉管腔横截面；而后者探头平面垂直于颈内静脉走行；后者虽可将穿刺针方向清晰显示，但对于探头位置的确认不准确，针对病情危重、配合度较差的患者通常选择短轴法[14-15]。

综上所述，超声引导下颈内静脉穿刺置管在血液透析中的应用效果较好，可有效提升穿刺成功率，减少穿刺次数，缩短穿刺时间，降低并发症总发生率。