清利泄浊祛痛汤联合西药治疗急性痛风性关节炎湿热蕴结证疗效观察

牛朝阳，李鹏超，孟庆良

(河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002)

痛风是单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关的代谢性疾病。急性痛风性关节炎是痛风的主要临床表现，且以此为首发症状来医院就诊的患者占据多数[1],其发病症状严重影响患者身心健康。现代医学治疗本病主要采用抑制尿酸产生、促进尿酸排泄、抗炎等药物，但都存在不同程度的副作用，且对疾病病程控制较差[2]。

近年来越来越多的研究表明中西医结合治疗本病，不仅能明显提高临床疗效，且在缩短病程、降低复发率、减少副作用、改善患者症状等方面具有独特优势[3]。作为国家临床重点专科、国家中医药管理局重点专科建设单位，我科基于对急性痛风性关节炎的古今研究成果及长期的临床实践，认为本病病变证机的核心为湿热浊毒浸淫，自拟清利泄浊祛痛汤治疗本病，取得了较好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

70例符合条件病例均来自2018年6月-2019年5月河南省中医院风湿科收治的门诊患者，并据其就诊时间顺序依次进行编号，应用SPSS22.0软件自动生成随机数字，分为对照组和治疗组各35例。其中对照组中男性32例，女性3例，年龄38～64岁，平均(55.4±9.6)岁；痛风病程7～21 a，平均(11.5±4.6)a；急性发作次数(5.6±2.3)次/a。治疗组中男性33例，女2例，年龄39～66岁，平均(56.6±8.5)岁；痛风病程8～24 a，平均(11.5±4.3)a；急性发作次数(5.7±2.8)次/a。2组患者在性别、年龄、病程、急性发作次数等方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准》制定[4]。

1.2.2 中医辨证标准 参照国家中医药管理局2010年发布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》[5]并结合临床实际而制定急性痛风性关节炎湿热蕴结证辨证标准：局部关节忽然红肿热痛、起病较急，触之局部灼热、肿胀、拒按，遇凉可缓，病变可累及一个或多个关节，兼有发热口渴、烦躁不安、小便短黄，舌红、苔黄或黄腻，脉滑数。

1.3 纳入标准

①符合上述西医诊断及中医辨证标准者；②年龄18～70岁，性别不限；③本病发作病程≤48 h；④参加本研究前尚未使用激素类及非甾体抗炎药物治疗者；⑤本研究获得河南省中医院伦理委员审查批准，并由患者知情同意。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准者；②合并有严重的心、脑血管系统疾病、肝肾功能不全及精神疾病患者；③继发性痛风患者；④近1月来，使用过激素类及非甾体抗炎药物者；⑤对本研究药物过敏者；⑥正在参加其他临床药物试验者；⑦妊娠或哺乳期妇女；⑧依从性差、不按要求治疗者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组给予秋水仙碱片(广东彼迪药业有限公司，0.5 mg/片)，口服，初始剂量1 mg，随后0.5 mg/h，症状缓解后0.5 mg/次，每日3 次。

治疗组:在对照组的基础上，给予清利泄浊祛痛汤，药物组成：生薏苡仁35 g，白花蛇舌草25 g，茵陈25 g，黄柏12 g，苍术15 g，茯苓18 g，泽泻15 g，威灵仙18 g，忍冬藤25 g，络石藤25 g，川牛膝15 g。饮片由河南省中医院中药房提供，按照自动煎药机操作流程，由医院煎药室统一代煎，水煎400 mL，分早晚2次温服，每次200 mL。

2组疗程均为7 d。治疗期间禁酒、低嘌呤饮食，减少患肢活动量，每日饮水2 000 mL以上。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 关节疼痛评分 分别于治疗前、治疗结束时记录患者关节疼痛评分，采用NPRS进行关节疼痛评分[6]。0分:无痛；1～3分：微痛，能忍受；4～6分：疼痛且影响睡眠，尚能忍受；7～10分：重度疼痛，疼痛难忍，影响睡眠与食欲。

2.2.2 关节肿胀评分 分别于治疗前、治疗结束时记录患者关节肿胀评分[7]。以肿胀无、轻、中、重分别计为0、1、2、3分。

2.2.3 中医证候评分 分别于治疗前、治疗结束时记录患者中医证候评分，具体包括观察关节疼痛、关节肿胀、发热口渴、烦躁不安、小便短黄，症状按照无、轻、中、重分级,积分分别计为0、1、2、3分[6]。

2.2.4 实验室指标 患者分别于治疗前、治疗结束时空腹抽血，取血清应用魏氏法测定红细胞沉降率(ESR)(上海玛登仪器有限公司DRAGONMED-2010全自动血沉分析仪)，应用体积、电导、激光散射法检测患者血白细胞(WBC)(美国贝克曼公司LH750全自动血细胞分析仪)，用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、C反应蛋白(CRP)、血尿酸(BUA)(美国贝克曼公司AU4800全自动生化分析仪)。相关试剂盒均由上海生物技术有限公司提供，操作均严格按照试剂盒说明书进行。

2.2.5 安全性指标 记录试验前后血、尿、便三大常规，肝、肾功能，以及治疗期间的不良事件，并与药物相关性进行分析。

2.2.6 疗效标准 疗程结束后，参照《中药新药临床研究指导原则》[6]进行疗效判定。临床控制：所有症状消失，关节功能正常，主要实验室检查水平值在正常范围内。显效：所有主症消失，关节功能基本恢复，主要实验室检查水平值基本接近正常值。有效：主症基本消失，关节功能有所好转，主要实验室检查水平值有所降低。无效：临床症状和实验室检查与治疗前相比无改善。

2.3 统计学处理

3 结果

2组患者试验完成情况比较,对照组剔除1例，脱落1例，中止1例，完成32例；治疗组剔除1例，脱落1例，中止0例，完成33例。

3.1 2组患者临床疗效比较

结果见表1。

表1 2组患者临床疗效比较

注:2组比较，2=4.38，*P<0.05。

3.2 2组患者治疗前后关节疼痛评分及关节肿胀评分比较

结果见表2。

表2 2组患者治疗前后关节疼痛评分及关节肿胀评分比较

注：组内比较，**P<0.01；组间比较，##P<0.01。

3.3 2组患者治疗前后中医证候评分比较

结果见表3。

3.4 2组患者治疗前后WBC、CRP、ESR水平比较

结果见表4。

3.5 2组患者治疗前后TNF-α、IL-1、BUA水平比较

结果见表5。

表3 2组患者治疗前后中医证候评分比较

注：组内比较，**P<0.01；组间比较，#P<0.05，##P<0.01。

表4 2组患者治疗前后WBC、CRP、ESR水平比较

注：组内比较，*P<0.05，**P<0.01；组间比较，##P<0.01。

表5 2组患者治疗前后TNF-α、IL-1、BUA水平比较

注：组内比较，**P<0.01；组间比较，##P<0.01。

3.6 安全性评价

2组患者均无严重不良事件发生，治疗组中2例患者出现轻度恶心，不良反应发生率为6.06%；对照组3例患者出现轻度恶心，5例患者出现胃肠不适，经对症处理后消失，不良反应发生率为25.00%，以治疗组的副作用明显较轻，差异性显著(2=4.47，P<0.05)。

4 讨论

急性痛风性关节炎作为临床常见的代谢性疾病，以局部关节的红肿热痛及活动受限为主要症状，具有起病急骤、疼痛剧烈、反复发作的临床特征，近年来其发病率逐年升高，严重影响患者身心健康。现代医学认为尿酸盐结晶是引起本病的主要因素之一，尿酸盐结晶在关节腔中沉积，加上巨噬细胞的吞噬作用，会造成细胞溶酶体等细胞器的破坏，进而释放出激酶、水解酶、趋化因子等物质，促进炎性细胞因子释放[8-9]。TNF-α、IL-1、CRP等炎性因子在本病病情进程中发挥着重要作用，相关研究表明TNF-α水平变化可反映关节炎症反应的轻重，其作为介导炎症反应的核心物质及前炎症网链中的一级细胞因子，会随着尿酸盐结晶的刺激而增加，从而进一步上调粘附分子的表达，促进其他炎症因子表达增强，这种相互影响及作用会加重局部关节组织的损伤和炎症[10-11]，IL-1的生物学活性主要是诱导血管内皮细胞表达粘附分子、活化巨噬细胞，是参与急性痛风发作的重要炎症因子之一，随着尿酸盐结晶的刺激，关节滑液中单核细胞、吞噬细胞会导致IL-1的大量释放，进而在关节腔局部募集大量的中性粒细胞，从而在局部关节产生严重的炎症反应[12-13]。

急性痛风性关节炎属于中医学“历节”“痹症”等范畴，多因素体禀赋不足，起居失常、饮食不节而诱发，其致病因素以湿热浊毒为主，在关于急性痛风性关节炎的中医证候学研究中，发现急性痛风性关节炎的中医证型以湿热蕴结证最多，而证候病机要素以湿热、湿浊、浊毒为主[14-15]。清利泄浊祛痛汤是我科治疗湿热蕴结证急性痛风性关节炎的常用验方，方中生薏苡仁、白花蛇舌草、茵陈三者为君药，共奏清热解毒，利湿泄浊之功，黄柏、苍术、茯苓、泽泻清热利湿，共为臣药。威灵仙、忍冬藤、络石藤为佐药，共奏祛风通络，除痹止痛之功。川牛膝为使药，其既能通利关节、又有引药下行之功。合方共奏清热利湿、泄浊解毒、除痹止痛之功。

本研究表明治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)，治疗后治疗组与对照组比较，治疗组患者关节疼痛评分、关节肿胀评分及中医证候评分降低(P<0.05～0.01)，提示在常规西药治疗的基础上采用清利泄浊祛痛汤治疗可以迅速缓解和消除疼痛，改善其主要临床症状，有着较好疗效。且治疗后治疗组与对照组比较，治疗组CRP、ESA、TNF-α、IL-1、BUA水平明显降低(P<0.01)，提示采用清利泄浊祛痛汤口服可有效抑制急性痛风性关节炎患者的炎症因子的表达，改善骨关节组织的炎性反应损伤，进而导致患者症状减轻或消失。

综上，在秋水仙碱治疗的基础上，采用清利泄浊祛痛汤治疗急性痛风性关节炎(湿热蕴结证)患者可有效缓解其临床主要症状，减轻炎症反应，提高临床疗效，且安全性较好。对于清利泄浊祛痛汤的具体药理机制有待今后继续深入研究。