经口间歇管饲在真性延髓麻痹吞咽障碍护理1例

赵启荣，张彩凤

（上海市养志康复医院，上海 201600）

真性延髓麻痹是指由脑干卒中、脑干肿瘤、运动神经元病、格林-巴利综合征等所引起的颅神经运动核及其以下运动部位病变而导致的下运动神经元瘫痪，

造成和吞咽有关的肌肉明显萎缩，其临床表现为：舌、软腭、咽肌迟缓，吞咽反射几乎消失。以咽喉期障碍为主[1]。传统采用鼻胃管确保营养的供给，但长期留置胃管也会导致一系列并发症。经口间歇胃管置管鼻饲法是在进食前经口腔将胃管插入胃内，注入饮食、水、药物完毕随即拔除胃管的营养供给法。既是吞咽障碍患者一种进食代偿手段，也是一种治疗吞咽障碍的一种方法[2]。

1 临床资料

1.1 基本资料

患者女，38岁。患者于2017年7月中旬左右出现头晕，无意识丧失，无肢体抽搐。7月25患者至青浦医院中山分院行MR提示右侧桥脑海绵状血管瘤伴出血，家属将患者转往上海普陀区人民医院，完善各项检查，于9月1日行手术治疗，手术顺利，术后患者无法发声，留置胃管，无明显肢体功能障碍，出院后患者可自行发声，但仍遗吞咽功能障碍。

1.2 治疗经过

患者2018年至上海市第一康复医院行康复治疗，行言语训练、球囊扩张改善吞咽、中医传统康复。患者吞咽功能无明显改善，于2018年5月3日为求进一康复治疗收入我科。

1.3 医生查体

患者神志清，留置胃管，不能吞咽任何食物，吞咽时有明显的梗阻感，食物在咽部滞留，唾液无法下咽，患者四肢肌力正常，轻度构音障碍，右侧腭弓较对侧低，伸舌基本居中，右侧舌肌萎缩，无明显震颤，双侧咽反射消失，左侧呕吐反射存在，双侧软腭反射消失，下颌反射阴性，咳嗽反射正常，但力量较弱，吞咽启动困难，无明显喉上抬。

2 护理措施

2.1 患者行常规吞咽功能障碍康复训练。

2.2 拔管前准备

1.心理护理：吞咽功能障碍患者易产生恐惧，自卑，紧张心理，常出现注意力不集中，情绪不稳定。因此患者的自卑心理是恢复的前提，护士要进行积极的疏导，安慰和关心患者，给予经口间歇鼻饲的目的给予讲解，消除患者的恐惧心理，征求患者的同意，取得患者及家属的配合。

2.3 营养支持

请营养科会诊，患者每日总热卡2170千焦，蛋白质370千焦，92.5g，碳水化合物1190千焦，297.5g，脂肪610千焦，67.8g。根据营养科会诊意见制定饮食计划，保证营养供给，每周测量患者体重。

2.4 给与记录本，记录患者日常进食习惯，记录3天，患者日常进食8-9次。

2.5 5月10日根据营养科会诊及患者日常进食情况制定进食计划

表1 进食计划

进食2天，患者无不适，无饥饿感，5月12日调整进食计划

表2 进食计划

2.6 操作方法

患者取坐位，操作者站在患者一侧，用注射器往胃管注入温开水，确定胃管通畅，用温开水润滑胃管前段15-20cm，将胃管对准右侧咽部缓慢插入至右侧咽喉部（14-16cm），感到有阻力时嘱患者做吞咽动作，帮助胃管从口腔经右侧咽部插入环咽肌下方的食道内，插好后将胃管末端放在水中，观察是否有气泡节律溢出，试打温开水20ml，观察患者是否有呛咳、面色改变，判定胃管位置无误，用一次性灌注器向胃管内注入食物，量约（300-500ml），注入速度要慢（50ml/min左右），结束后用温开水冲洗干净胃管，接头处扣紧，嘱患者做深呼吸，在呼气末拔出胃管。清洁口腔，避免食物残留，让患者保持坐位或半坐位30分钟，避免食物反流，引起误吸、吸入性肺炎的发生。胃管用后用为温开水洗净，晾干后保存备用，1周更换1次，若胃管有变色、变硬及时更换。先由护理人员操作，教会患者后由患者自己操作。

3 讨 论

3.1 鼻饲法根据吞咽障碍程度分为长期鼻饲和间歇鼻饲

长期鼻饲带来一系列并发症，影响患者形象。经口间歇管饲法间歇性的进食更符合生活规律，胃管经口插入时，刺激舌根部，诱发吞咽反射，使舌骨肌张力增强，促进喉结上抬[3]，促进吞咽功能恢复，无胃管反流、吸入性肺炎的发生。只在进食时插管，不影响患者的美观和自信心，同时便于清理口、鼻、咽部的卫生，增加舒适感，利于康复和日常生活[4]。经口胃管官饲法的插管手法简单、安全，教会家属和患者自行插管，提高工作效率，降低劳动强度。

3.2 本例患者是延髓病变引起的真性球麻痹，

真性延髓麻痹吞咽障碍较少见且预后差，多数患者可能终身靠鼻饲[5]。本病例患者在外院及我院行吞咽障碍的康复治疗，吞咽功能无明显改变。患者38岁，返岗意愿强烈，长期留置胃管给患者带来不适感，影响社交。患者咽反射消失，呕吐反射一侧存在，经口间歇插管不适感较小，且四肢肌力正常，教会患者后，可自行完成准备食物、插管等进食过程。经口间歇管饲减轻不适感，提高自身形象，给返岗工作创造较好条件。

经口间歇管饲在真性延髓麻痹患者的应用能够康复起到促进作用，改善长期留置鼻饲的并发症，减轻痛苦，增加自信心，改善焦虑。返岗工作后完成相关过程，不影响工作及美观，值得临床推广。