《医学启源》中五运六气医学思想及其方药特色探析

李 枫，苏 颖

（长春中医药大学，长春 130117）

《医学启源》为金代医家张元素所著。张元素，字洁古，据吴昊天考证，张元素出生于金太宗七年（公元1129 年）[1]。张元素是易水学派的开山鼻祖，代表作有《医学启源》《脏腑标本寒热虚实用药式》《珍珠囊》[2]等。其中《医学启源》是其医学思想的代表作，对后世中医学发展具有重要影响。《医学启源》共三卷，上卷为脏腑经脉证法、五运六气主治要法等；中卷为五运六气主病与病解、六气方治；下卷为用药备旨。

该书创造性的提出天地六位藏象图，创新并发展了六气方证理论及药物归经、引经报使理论等，独具特色，现概述如下。

1 创天地六位藏象图

《天地六位脏象图》为张氏首创，见于《医学启源》开篇，为全书之纲领[3]，一定程度上揭示了脏腑辨证本质规律，简要地概括了天人相应的脏腑辨证观[4]。

图中将上中下的天、人、地分别又分为上下两位，共计六位（如图[5]）。天之两位为太虚、天面，人之两位为风云之路、万物之路，地之两位为地面、黄泉。天人地六位五行分属顺序自上而下为金、火、木、火、土、水，五行之气运行天地之间为五运。天人地六位自上而下所主的六气顺序依次为燥金主清、君火主热、风木主温、相火主极热、湿土主凉、寒水主寒[6]。并将天人地六位分别与脏腑相配，依次为肺上焦象天下络大肠、心包络下络小肠、肝中焦象人下络胆经、胆（无络属）、脾下焦象地下络胃、肾旁络膀胱[7]。

图1 天地六位藏象图

张氏认为人与自然界为一整体，自然界五运六气运行变化规律对人体生命活动及疾病变化具有影响[8]，图中简明清晰地将天人地六位与五运、六气、脏腑、经络的相应关系予以表述，可见张氏对天人相应整体观与五运六气思想极其重视，贯穿其医学思想之始终[9]，“天地六位藏象图”为张氏学术精华之体现。

2 创新发展六气方证理论

《医学启源》阐释六气病证方治是以六气交接时日为大寒的前提下展开讨论的，书中列举“六气主治法要”“六气为病”“六气病解”“六气方治”专章展开详细讨论。

六气主治法要中，详述了六气中主气六步各步的起始节气点[10]，总结其变化规律与每一气相对应的疾病特点和发病规律，并且运用《内经》从理论结合脏腑生理特性进行阐述，由此得出规律并给出相应的治疗方法[11]。例如，在阐释六气的四之气主治时，张氏曰：“大暑未上，四之气，大暑至秋分，太阴湿土之位……四之气病宜渗泄，五苓之类是也。”认为大暑至秋分太阴湿土主气这一时间段，脉象若呈缓而大长，则为燥气过旺，病症虽多发暑热，头身疼痛，但不可当作热病治，不宜白虎汤类方，而应当用渗泄五苓类方。再如，阐释三之气主治时，张氏曰：“小满巳上，三之气，小满至大暑……三之气病，宜下清上凉及温养，不宜用巴豆热药下之。”认为小满至大暑，若见脉洪大而长，多发热、口渴、烦满，治宜用下清上凉或温阳之法，禁忌巴豆等热性药物[12]。此章节中，张氏不仅丰富了六气的病症特点，并且在每一气的治则与类方运用都有其独到见解。

在阐释六气主病时，张氏以《内经》为基础，总结归纳共277 病证名于六气主病之中，如“诸暴强直、支痛软戾、里急筋短，皆属于风……屈伸不便、厥逆禁固，皆属于寒[13]。”并专列“六气病解”章，以五行生克制化关系详解其主病病机，例如：“诸热瞀瘛，暴暗冒昧，……暴病卒死，是皆属于火。”“疼酸注云：酸疼也。由火实制金，不能平木，则木旺而为兼化，故酸疼也”。认为酸疼病机，即是火过亢而制金，金受到制约而减少对木的克制，从而木气过旺，木在五味中为酸，所以民病身体感到酸痛。其认为病机变化，可按五行生克乘侮以传变和制化成为病机[14]。

张氏在六气方治中也有独特建树，其主张治病开方不拘泥于古，曰：“运气不齐，古今异轨，古方新病不相能也。”认为古与今运气不同，因地理环境与气候的差异对人体生命活动及疾病所产生影响不同，所以运用古方治病时，组方用药应当因时、因地制宜，灵活用药。其遣药制方论，相对于当时通行的《伤寒论》《局方》诸书，是辨证论治体系和药学理论的创新，李时珍评价：“大扬医理，《灵》《素》而下，一人而已[15]。”在“六气方治”章中，其方剂运用具有以下特点：1）其按照六气主治将方剂分为风、暑热、湿土、火、燥、寒水六大类；2）方剂组成注重五行制方生克法[13]，以调整由于六气失常所致脏腑气机失调的病症，例如，在治风方的加减冲和汤方解中，张氏曰：“治中府之病，宣外阳，补脾胃，泄风木，实表里，养荣卫。”指出治中府要以实脾土泄肝木为治疗组方原则；3）每张方剂均载有详细治疗病症、药物组成、剂量、将息法及禁忌，且组方药物及药量随病症变化加减化裁详细载于方下。如，治火方中的凉膈散，“咽喉痛涎嗽，加荆芥半两，桔梗一两……斑疹，加葛根一两，荆芥半两，赤芍、川芎、防风、桔梗各半两。”张氏在《内经》的基础上发展并创新了六气的方证理论体系，将六气致病的时间节点、病症特点、病因病机、方药运用、治疗原则、禁忌等予以详细阐述，为六气致病的诊治提供重要价值。

3 创新发展药物理论

张氏首创“气味厚薄寒热阴阳升降图说”，系统发扬升降浮沉之药性，其药物归经、引经报使理论在《医学启源》中正式提出，且进行了更深入的探讨[16]。

3.1 药物气味薄厚升降理论张氏在卷下“用药备旨”章节中提出特色制方遣药理论：首创气味厚薄寒热阴阳升降之图，明确药物气味阴阳升降与功效关系[17]。文中以茯苓、麻黄气味之薄与附子、大黄气味之厚以及竹、茶阳升阴降之性为例，详尽论述了中药气味厚薄、阴阳升降之理，对药物功用的影响[18]。如“麻黄苦，为地之阴，……何谓发汗而升上？经曰：味之薄者，阴中之阳，所以麻黄发汗而升上，亦不离乎阴之体，故入手太阴也。”解释了麻黄虽味苦属阴，却有发汗上升的作用，是因麻黄味薄为阴中之阳，其性为阴所以入手太阴经，又因其阴中有阳之性所以可发汗上行。

3.2 药物归经、引经报使理论

3.2.1 药物归经理论 张氏在“药类法象”“法象余品”及“去脏腑之火”中，详述了药物的气味厚薄、升降浮沉、补泻主治之法，且有大量药物归经表述节，列有百余种药味，如“苦参，足少阴肾经之君药”。把药物与经络直接关联，或借助病变所在部位与经络循行联系起来[19]。且在“去脏腑之火”中提到“以上诸药，各泻各经之火，不惟止能如此，更有治病，……不可执而言也”既主张随经用药，又告诫必须依实际情况灵活应用，不可拘泥。应根据不同脏腑的火热疾患，用以不同的清热泻火药物的方法。

3.2.2 药物引经报使理论 张氏组方用药尤其注重引经报使药物作用，其中“引经”一词最初在《医学启源》中确立并将引经药称为“的药”[20]，并且在《珍珠囊》中提到过“取各药性之长，使之各归其经，则力专效宏[21]。”认为取药性的专长，偏向入经发挥其长处，能发挥其最大效能。在“各经引用”与“随证治病用药”皆有详述，如：“太阳经，羌活；在下者黄檗，小肠、膀胱也。……柴胡，肝、包络也。已上十二经之的药也”。

引经药对疾病具有靶向作用，能够将药物直接引导到患处增强药物的治疗作用，有极大临床价值的，至今在临床上广泛应用[22]。张氏对药物理论的创新与发展为后世中医药学理论体系的传承和发展做出了重大贡献，为药物理论发展奠定了深厚的基础。

4 结语

综上，可以看出张元素的学术思想是在精研《内经》，博采诸家所长基础上而形成的[17]，其《医学启源》传承了《内经》天地人一体的整体观思想，创新发展了六气方证理论等重要观点，完善了药物性味及归经、引经报使理论，且结合其自身临床实践经验形成的独具特色的学术思想体系，对后世中医经典理论的研究及临床运用具有重要意义。