sEMG监测下动态关节松动术对骨折术后肘关节活动度受限的疗效

陈希文，尹文喜，曾 起，帅 浪

(1.南昌大学第一附属医院康复医学科; 2.江西省儿童医院康复医学科，南昌 330006；3.德安县人民医院骨科，江西 德安 330400)

肘关节骨折因为手术固定或者长期制动从而导致各种程度的关节活动度受限，从而影响了患者的生活自理能力及工作能力，术后的肘关节活动度的恢复越来越受患者所重视，骨科术后正确的康复治疗的介入也越发重要。关节松动术是康复治疗中常用来改善关节活动度的技术，目前分为Maitland手法、Kaltenborn手法、动态关节松动术(Mulligan手法)三大分类，近几年来，动态关节松动术在国内被大量运用在临床康复中。很多研究[1-5]表明，它不但可改善骨关节疾病损伤患者的关节活动度，缓解关节疼痛，且安全有效。动态关节松动术中大部分手法需要患者主动运动，而骨折术后患者主动运动强度过大可能会导致二次损伤，如何把握适当强度成为治疗的关键。表面肌电图(sEMG)作为一种评估方法，既安全无辐射、评估耗时短、简单易于操作、能够定量定性的评估肘关节周围肌群功能，其在康复医学中用于四肢及躯干肌肉功能及吞咽肌群功能的评估已经取得肯定的效果[6-8]。

本文收集2016年8月至2019年2月于南昌大学第一附属医院康复医学科门诊就诊的8例肘关节骨折术后的肘关节活动受限患者，予常规康复治疗的同时，在sEMG监测下行动态关节松动术，将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

8例肘关节骨折术后的患者，男5例，女3例，年龄20～45岁，平均32.3岁，均为单侧骨折，左侧3例，右侧5例。尺骨鹰嘴骨折3例，桡骨头骨折1例，肱骨远端骨折4例。肘关节总活动度90°～150°，肘关节MaYo功能评分20～50分。

纳入标准：1)患者均签署知情同意书；2)病程均为术后12周；3)X线片复查，均已达到骨折的临床愈合标准且均不存在异位骨化症状；4)本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

先行磁场疗法、中频电、超声波治疗及蜡疗,然后在sEMG监测下的行动态关节松动术，最后冰敷冷疗。每天1次，每周5 d,共治疗8周。

动态关节松动术治疗的步骤如下所述。

1.2.1 术前处理

术前先放松肘关节附近的肌肉及软组织，主要运用软组织放松技术，推拿揉法和按法等方式。

1.2.2 静态关节松动

1)肱尺关节分离牵引；2)肱尺关节长轴牵引；3)肱桡关节长轴牵引；4)肱桡关节分离牵引。每动作进行5次，每次持续6～8 s牵张，每次间隔休息8～10 s。

1.2.3 动态关节松动术

1)患者取仰卧位，使患侧肘关节充分暴露，前臂均处于旋后位。2)治疗技术。①向外侧滑动：治疗师上方手置于肱骨远端桡侧稳定肱骨，治疗带置于尺骨近端，下方手置于前臂远端桡侧，由治疗师通过治疗带施加松动力量，向桡侧滑动尺骨，治疗师施加松动时，患者主动连续屈肘、伸肘动作；②桡骨滑动：治疗师外侧手置于桡骨外侧，内侧手置于肱骨远端内侧稳定肱骨，外侧手施力向前推动桡骨，同时让患者做屈肘和伸肘动作。3)治疗强度：①所有治疗不得产生疼痛；②运用sEMG监测患侧肱二头肌及肱三头肌的肌电信号(电极片的贴置同“1.3.2”中的方法)，在进行两种手法治疗时，让患者主动连续屈肘、伸肘，重复数次，当肱二头肌及肱三头肌的肌电信号，即肌电图的振幅出现上升趋势，就暂停休息作为一组，休息2 min，重复5组。

1.3 评估指标及方法

1.3.1 肘关节的总活动度和MaYo功能评分

对治疗前后肘关节的总活动度及肘关节MaYo功能评分进行评估。

肘关节的总活动度=肘关节伸直角度+肘关节屈曲角度+前臂旋前角度+前臂旋后角度[9]。肘关节MaYo评分标准(总分100分)，优：评分≥90分；良：75～<90分；可：60～<75分；差：<60分[10]。

1.3.2 肱二头肌及肱三头肌表面肌电数据采集

治疗前后采集双侧肘关节最大屈曲和伸展角度时的肱二头肌及肱三头肌的平均振幅值(AEMG)，具体方法如下：所有受试者均在评定室内由同一位有经验的治疗师完成，室温控制在25 ℃。治疗师向患者说明测试的目的、方法，告知测试中的注意事项，患者取端坐位，双侧肩前屈65°放在训练桌上，双侧前臂及肘关节放松，用75%的酒精清洁皮肤从而清除皮肤油脂减小电阻。采用芬兰Megawin6000肌电信号采集系统进行监测采集肌电信号，将记录电极分别贴于双侧的肱二头肌及肱三头肌的肌腹上，与肌肉纤维方向平行；参考电极贴于记录电极的桡侧，与记录电极的中心距离间隔2 cm。肌电信号采集频率为1000 Hz，通道带20～500 Hz，共模抑制比>85 dB，噪声<5 μV，测试时嘱患者依次用最大力量做最大角度的屈曲和伸展患侧肘关节(健侧肘关节的屈曲和伸展的活动度与患侧肘关节在活动受限的最大角度相同)，维持5 s作为一次测试，每次测试后休息2 min，重复3次。记录双侧肱二头肌、肱三头肌的肌电信号，通过电脑软件的信号处理获取双侧肱二头肌、肱三头肌的AEMG，计算出患侧和健侧治疗前后肱二头肌、肱三头肌的平均振幅，计算患侧肱二头肌、肱三头肌与健侧同名肌AEMG的比值。

1.4 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件对治疗前后肱二、肱三头肌AEMG患/健侧比值进行比较。如果治疗前后差值满足正态性，采用配对样本t检验进行组间比较；否则考虑使用McNemar’s检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肘关节总活动度

经过8周的治疗，8例患者7例肘关节总活动度221°～272°，1例190°，见表1。

表1治疗前后肘关节总活动度比较n=8，θ/(°)

时间例1例2例3例4例5例6例7例8治疗前10012211011590130150145治疗后231241221235190221225272

2.2 肘关节MaYo功能评分

治疗8周后，肘关节MaYo评分优1例，良6例，可1例，优良率为87.5%，见表2。

表2治疗前后肘关节MaYo功能评分n=8,分

时间例1例2例3例4例5例6例7例8治疗前3540354020405040治疗后8580858070808595

2.3 肱二头肌和肱三头肌患侧与健侧AEMG比值

治疗8周后，肱二头肌及肱三头肌患侧与健侧AEMG的比值均较治疗前明显下降(P<0.001)，见表3。

表3 治疗前后肱二头肌和肱三头肌患侧与健侧AEMG比值 n=8

*P<0.001。

3 讨论

肘关节是由肱骨、尺骨、桡骨组成，它作为上臂与前臂两者的连接，起着承上启下的作用，所以肘关节的屈曲及伸展在许多重要活动例如进食、抬举、推掷、清洁和个人卫生等方面起着重要作用[10]。肘关节骨折术后，患者肘关节会由于长期的制动导致肘关节囊粘连、挛缩，从而限制肘关节的运动功能，最终影响患者的日常生活活动(ADL)能力以及部分工作能力，所以骨折术后患者的治疗和康复是不可分割的整体，功能的恢复是治疗的最终目标，功能训练是其他治疗都无法代替的[11]。本课题组前期研究[12]已经证明，综合康复治疗对肘关节骨折术后患者的功能恢复具有明显的恢复作用。

MORREY等[13]研究表明，肘关节在ADL中的功能活动角度是肘关节屈伸100°(30°～100°)，前臂旋转100°(旋前50°、旋后50°)。只要肘关节存留达200°的活动角度，就基本能够完成ADL的自理和工作中的大多数的需求。本研究中8例患者经过8周治疗，7例肘关节总活动度超过221°，基本的功能达到恢复。提示术后正确的康复治疗,并同时在sEMG监测下运用动态关节松动术，患者肘关节活动受限明显得到改善。

与Maitland松动术相比，动态关节松动术所有治疗手法以不产生疼痛为最佳,且有主动和被动运动两种方式可供选择。患者主动配合并参与训练，可使相应的主动肌受到刺激，强化神经肌肉的控制能力，同时可抑制因疼痛导致的不良代偿动作，使得主动训练动作更容易完成[14]，且患者主动运动强度的大小是治疗的关键。以往运动强度的设定是依据患者的主诉及治疗师的经验，没有客观准确的数据作为参照，本研究通过sEMG监测主动运动时肱二头肌及肱三头肌AEMG的振幅出现上升趋势，可以客观判断关节主动运动时肌肉出现疲劳的时间，从而更加精准地确定治疗的强度，以降低二次损伤的概率，从而达到更好的治疗效果。

AEMG一般用来代表在一定的时间内肌肉收缩时肌电活动的平均水平，被认为和运动单位的募集数量、肌纤维放电的同步化有关，因此，可以用来检测肌肉活动的时间，判断肌肉收缩活动的开始和停止时间，反映肌肉电信号的强度，也能反映出某一肌肉收缩而完成动作的难易程度。平均振幅低，说明完成某一动作募集的肌纤维数量少，从而认定该动作的完成更加轻松、简单，反之亦然。本研究中，每位患者的肘关节活动度受限不同，但患者双侧肘关节在用最大力量屈曲或伸展在同一个角度时所采集的AEMG具有参照意义，笔者分别将肱二头肌、肱三头肌患侧与健侧AEMG的比值进行比较，并采集治疗前和8周治疗后的数据，结果表明，治疗后，肱二头肌及肱三头肌患侧与健侧AEMG的比值均较治疗前明显下降(P<0.001)，提示患者完成肘关节屈曲及伸展动作较前轻松，表明患者肘关节的活动功能得到明显改善。

本研究的不足之处：病例有限，无法进行对照研究。在未来研究中，需要更多的临床随机对照试验来证实sEMG结合动态关节松动术在治疗肘关节运动功能障碍的有效性。