双眼外直肌后徙术与单眼外直肌后徙术+内直肌缩短术治疗基本型间歇性外斜视患儿的比较研究

黄云云

（郑州大学附属儿童医院、河南省儿童医院、郑州儿童医院眼科，河南 郑州，450000）

基本型间歇性外斜视介于外隐斜与共同性外斜视之间，临床特点为近斜视角与远斜视角基本相同[1-2]。好发于儿童时期，因早期临床症状不显著，发病时间较短，导致早期就诊率较低，病情持续发展可导致恒定性外斜视，需采用手术方式进行治疗[3]。双眼外直肌后徙术（bilateral lateral rectus recession，BLR-rec）与单眼外直肌后徙术内直肌缩短术（unilateral recess-resect，R&R）为临床治疗基本型间歇性外斜视患儿常用术式，可显著改善患儿临床症状，达到良好治疗效果，但二者远期疗效及疾病复发率仍存在较大争议[4-5]。本研究选取我院基本型间歇性外斜视患儿98例，旨在从远期疗效及疾病复发率等方面比较BLR-rec、R&R的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院基本型间歇性外斜视患儿98例（2017年10月～2018年9月），依照治疗方案不同分为BLR组（n=49）、RR组（n=49）。RR组男26例，女23例，年龄2～12岁，平均年龄（7.23±1.59）岁；病程1～4年，平均病程（2.44±0.56）年。BLR组男27例，女22例，年龄3～12岁，平均年龄（7.33±1.48）岁；病程1～5年，平均病程（2.52±0.49）年本研究经我院伦理委员会审核通过。且两组基线资料（性别、年龄、病程）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准

（1）纳入标准：经遮盖实验、视力检查、斜视检查等确诊；年龄2～12岁；家属知情本研究并签署同意书。（2）排除标准：高度近视、远视、散光及弱视者；过强型间歇性外斜视；垂直性分离性斜视；分开不足型间歇性外斜视；麻痹性斜视；合并眼球震颤等其他眼部疾病；血液、免疫系统疾病；合并先天性心脏病；既往眼内手术史；术前接受类肉毒素治疗者。

1.3 方 法

两组均完善术前血常规、尿常规、凝血功能、心电图、视力、斜视等检查。

BLR组行BLR-rec，患儿取仰卧位，全麻，常规消毒、铺巾，之后开睑；于结膜下注射利多卡因进行麻醉，切开结膜勾取外直肌，分离节制韧带、肌间膜；采用双头铲针、可吸收缝合线于肌止端约2mm处行肌肉三套环缝合，后离断肌肉；于巩膜表面，由原肌止端向后测量后徙距离，于巩膜处直接缝合。

RR组行R&R，常规全麻、消毒，患儿取仰卧位，全麻，常规消毒、铺巾，之后开睑；于结膜下注射利多卡因进行麻醉，于颞下方穹窿结膜处做parks切口，勾取外直肌，分离节制韧带、肌间膜；采用双头铲针、可吸收缝合线于肌止端约2mm处行肌肉三套环缝合，后离断肌肉；于巩膜表面测量后徙距离，将肌肉固定于浅层巩膜，于鼻下穹窿结膜做切口钩取内直肌，根据术前测量斜视数值截除肌肉，采用双头铲针、可吸收缝合线进行肌肉套环缝合，截除缝线前肌肉，拉紧缝线将其固定于原肌止端，与结膜对齐后间断缝合结膜切口。两组术后均给予抗菌药物进行抗感染治疗。

1.4 观察指标

（1）比较两组手术矫正效果。过矫：内斜≥5Δ；正矫：内斜＜5Δ，外斜＜10Δ；欠矫：外斜≥10Δ。（2）比较两组立体视功能。采用Titmus立体视图进行近立体视功能评估，术后视差较术前减小≥2个为提高，术后视差较术前减少或增加≤1个为不变，术后视差较术前增加≥2个为降低。（3）比较两组术前、术后6个月、12个月视近（5m）视远（33m）斜视度。（4）随访12个月，比较两组复发率。经手术治疗正矫者再次发生复视、畏光、注意力不集中为复发。

1.5 统计学分析

采用SPSS22.0对数据进行分析，视近、视远斜视度以(±s)表示，t检验，手术矫正效果、立体视功能、复发率以n（%）表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术矫正效果

RR组手术过矫4.08%、正矫85.71%、欠矫10.20%情况与BLR组10.20%、83.67%、6.12%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 立体视功能

RR组立体视功能提高69.39%、不变18.37%、降低12.24%情况与BLR组73.47%、16.33%、10.20%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者的手术矫正效果比较[n（%）]

表2 两组患者术后立体视功能比较[n（%）]

表3 两组患者术前、术后6 个月及12 个月的视近、视远斜视度比较（±s）

表3 两组患者术前、术后6 个月及12 个月的视近、视远斜视度比较（±s）

注：与同组治疗前比较，a P ＜0.05

2.3 视近、视远斜视度

两组均随访12个月，RR组脱落3例，BLR组脱落2例，术前两组视近、视远斜视度比较无显著差异（P＞0.05），术后6个月、12个月RR组视近、视远斜视度高于BLR组（P＜0.05），见表3。

2.4 复发情况

两组均随访12个月，RR组正矫脱落2例，BLR组正矫脱落2例。RR组复发1例，BLR组复发8例，RR组复发率2.50%（1/40）低于BLR组20.51%（8/39），差异有统计学意义（χ2=4.688，P=0.030）。

3 讨论

基本型间歇性外斜视为临床常见外斜视类型，在≤3岁儿童中患病率约为2%，其病因多与先天性眼球、眼外肌发育异常有关，临床主要表现为复视、畏光、注意力不集中等，严重影响患儿身心健康[6-8]。临床常采用的手术方式各有优劣。

对于间歇性外斜视患者可依照看远看近斜视角度不同，分为基本型、集合不足型、类外展过强型及外展过强型等，理论上针对外展过强型主要提倡采用BLR-rec，类外展过强型、基本型提倡采用内直肌缩短外直肌后徙术，而集合不足型多提倡采用内直肌缩短外直肌后徙术，目前临床对R&R、BLR-rec研究较多，但结果不尽相同[9-10]。本研究采用BLR-rec治疗基本型间歇性外斜视患儿，BLR-rec通过改变生理解剖结构改善外斜视发展，提高融合能力，促进患眼恢复正常眼位，达到改善患者斜视目的[11]。理论上单眼外直肌后徙术术中改变外直肌有效长度及张力，可减弱患眼外展功能，看远处时双眼进行散开运动以减弱外展力量，确保双眼处于正位，可有效矫正远方斜视角，但术后常因外直肌外展功能过强导致术后欠矫；内直肌缩短术，通过截除部分功能不足内直肌，增加内直肌肌力，看近处时双眼进行集合运动可加强眼球内转力量，确保双眼处于正位，可有效矫正近方斜视角，但术后远期疗效不稳[12-13]。本研究采用R&R，结合两者优点，可于短期内增强内直肌作用，显著改善集合能力，促进患眼恢复正常眼位，更加稳定可靠。本研究结果显示，RR组手术过矫、正矫、欠矫情况及立体视功能提高、不变、降低情况与BLR组比较（P＞0.05）。可见，BLR-rec与R&R治疗基本型间歇性外斜视患儿矫正效果相当。

R&R术中内直肌截除后肌肉张力增加，短期疗效较好，但伴随时间延长，肌肉“绳索效应”减弱，导致手术回退较早，与R&R相比BLR-rec对眼部解剖部位破坏性较低，视位矫正效果更为稳定，远期疗效较好[14]。由本研究结果可知，术后6个月、12个月RR组视近、视远斜视度高于BLR组（P＜0.05），提示R&R治疗基本型间歇性外斜视患儿远期疗效较BLR-rec差。彭海鹰等[15]研究指出，R&R对患儿眼球外转功能具有一定影响，可导致术后远期眼位及斜视度回退风险增加。尽管R&R早期回退明显，但本研究经长期随访发现，RR组复发率低于BLR组（P＜0.05），可见，R&R术后复发率低于BLR-rec，因此临床可根据患儿内直肌功能情况选择适宜术式。同时手术治疗前后应注意：（1）手术效果除与患者年龄、手术方式、未知神经功能及患者自身个体差异有关外，还与术者经验、技巧等相关，临床医生需于临床实践中不断摸索，以探寻最佳手术量设计，理论上术前可根据远、近斜视角平均值设计手术量，术后直肌后徙1mm可矫正2△～3△、内直肌缩短1mm可矫正4△～5△、单眼外直肌后徙联合内直肌缩短各1mm可矫正9△～10△[16]。（2）术后应注意配合正位视训练等其他非手术类斜视纠正疗法巩固手术治疗效果，以减少眼位回退。

综上所述，BLR-rec与R&R治疗基本型间歇性外斜视患儿效果良好，R&R受内直肌功能状态影响远期疗效稳定性较BLR-rec差，但R&R复发率低于BLR-rec。因此对内直肌功能状态良好患儿建议选用选择R&R治疗，内直肌功能状态差者建议选用BLR-rec治疗。