鄂地输入型和本地继发型新型冠状病毒肺炎的临床特点研究

李长力，郑喜胜，贾明雅，董照刚，左方田，周小超，魏 超

(南阳市中心医院重症医学科，南阳 473000)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)主要通过飞沫和接触传播，传播力强[1]。截至2月20日24时，全国累计确诊达76 392人，国内死亡率约为3.0%，主要为老年人和有慢性基础疾病者，严重影响了人民生命安全和身体健康。南阳毗邻湖北，疫情亦较严重。据此，本文回顾性分析了河南省南阳市中心医院确诊收治的COVID-19患者36例，分组探讨其临床特点，旨在为COVID-19的早期预防、快速诊治及改善预后提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本文回顾性分析了2020年1月22日～2月21日河南省南阳市中心医院确诊收治的36例COVID-19患者。本院诊治中心共配备可收治确诊患者的床位35张，医生38人，护士201人，12台高流量呼吸机，10台有创呼吸机，10台床旁血液净化机，4台无创呼吸机，3台ECMO，1台PICCO，以上设备均用于确诊患者治疗，且所有患者均经流行病学、临床特点筛查，最终经实验室核酸检测阳性确诊。经诊治后，截至2月21日，共治愈出院33例，死亡1例。

1.2 临床诊断标准

依据国家卫生健康委员会2020年1月22日发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(试行第三版)。

1.3 方法

所有患者咽拭子和血液标本均由南阳市疾病预防控制中心集中收集，经实验室荧光定量聚合酶链反应(T-PCR)检测出呼吸道和血液标本中存在nCoV-19(检测仪器为上海捷诺公司生产)。T-PCR阳性者再次将呼吸道及血液标本送至河南省疾病预防控制中心确诊。

1.4 临床治疗

首先，根据病情危重程度合理确定治疗场所，危重患者尽早收入重症监护病房(ICU)治疗。积极给予有效氧疗方案，其中鼻导管吸氧29例(80.6%)，高流量氧疗3例(8.3%)，无创呼吸机辅助通气4例(11.1%)。根据确诊患者基础疾病、感染严重程度及有无细菌感染，谨慎选择抗菌药物，36例患者抗病毒药物均给予重组人干扰素α-2b雾化吸入(成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2 ml，每日2次)及口服洛匹那韦/利托那韦片(每粒200 mg/50 mg每次2粒，每日2次)[2-3]。根据全身炎症反应，抗炎药物选择血必净注射液者32例(88.9%)，同时依据疾病的不同阶段分别予以南阳市中心医院中医专家组配制的中药汤剂口服配合治疗。对其中重型13例(36.1%)、危重型4例(11.1%)患者，给予皮质类固醇疗法(每日使用甲泼尼龙琥珀酸钠40～80 mg)加人免疫球蛋白20 g/d作为联合治疗方案[4]，其中1例危重型患者进展迅速，虽给予抗病毒、激素、免疫球蛋白、有创呼吸机辅助通气、ECMO、床旁血液净化等治疗，抢救无效，宣告临床死亡。

1.5 观察指标

通过详细询问病史，采集患者既往史、流行病学、临床特征等数据并记录，从南阳市中心医院病历及医嘱系统提取患者入院时生命特征、实验室及影像学数据，包括：血常规、血凝常规、肝肾功能、心肌酶、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、动脉血气分析及D-二聚体(D-D)；另行常规病原微生物学检查。血细胞计数1～2天复查1次，血清生化3～5天查1次。影像学主要为胸部CT平扫检查，入院初期1～2天查1次，恢复期5～7天复查1次。

1.6 统计学分析

所收集数据采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。连续变量以M(P25,P75) 表示，使用Mann-WhitneyU检验进行比较；分类变量以频数(率)表示，采用χ2检验或Fisher精确检验进行比较。均以P<0.05作为差异具有统计学意义的标准。

2 结果

2.1 流行病学及临床特征

目前36例患者中，湖北省居住或旅游史(鄂地输入型)15例(41.7%)，湖北省人员接触史(本地继发型)21例(58.3%)；两起为家庭聚集性感染。男∶女为14∶22，年龄25～98岁，中位年龄为51.0(39.5～62.8)岁，潜伏期多为1～8天。13例患者伴有基础疾病(36.1%)，其中高血压病8例(22.2%)、冠心病6例(16.7%)、糖尿病5例(13.9%)、慢性阻塞性肺疾病4例(11.1%)、脑梗死、慢性肾病、肿瘤各2例(5.6%)。首发症状以发热常见[32例(88.9%)]，多伴乏力28例(77.8%)、咳嗽21例(58.3%)、呼吸困难16例(44.4%)、咳痰12例(33.3%)，腹痛、腹泻、胸痛症状较少见。根据我国《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》中的临床分型，36例患者以普通型为主[18例(50%)]，平均住院天数为14天，中位数为13(11.0～15.3)天。入院后以鼻导管吸氧为主[29例(80.6%)]，高流量氧疗3例(8.3%)，无创呼吸机4例(11.1%)。上述相关流行病学、严重程度分型、临床特征在鄂地输入型及本地继发型间差异无统计学意义(见表1)。

表1 2020年1月22日～2月21日河南省南阳市36例COVID-19患者的临床特征

注：1 数据以中位数M(P25，P75)和n/N(%)表示；2 COVID-19为新型冠状病毒性肺炎；1 mmHg=0.133 kPa；比较鄂地输入型和本地继发型患者的P值来自χ2检验、Fisher精确检验或Mann-WhitneyU检验

2.2 实验室检查

36例确诊COVID-19患者，1例血常规数据丢失，余35例，其中白细胞计数正常或减少31例(88.6%)，淋巴细胞减少23例(65.7%)；鄂地输入型与本地继发型患者白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEU)、淋巴细胞计数(LYM)和血小板计数(PLT)间差异均无统计学意义。两组在凝血指标、D-二聚体、肝功能、肾功能、动脉血气分析、心肌酶间差异均无统计学意义。鄂地输入型患者PCT中位数高于本地继发型，有统计学意义(P=0.049)(见表2)。

表2 南阳市36例COVID-19患者实验室检查及影像学特征

2.3 影像学检查

36例患者均进行了动态的胸部影像学检查，胸部CT多表现为单肺或双肺多发絮状或片状磨玻璃影，局部可见“铺路石征”，早期多位于外缘或下段；其中1例(2.8%)危重型行多次肺部CT检查，回示双肺部可见大片状实变，内可见空气支气管征，局部出现纤维化；4例(11.1%)患者病情进展，复查胸部X线片提示：两肺纹理增多模糊，两肺野显示点片状模糊阴影。结果显示：双肺呈磨玻璃影改变有30例(83.3%),其中18例(60%)治疗后逐渐消散；8例(22.2%)阴影在几天内迅速扩散，4例(11.1%)肺部阴影扩散不明显；右肺有单发或多发实变阴影者5例(13.9%)；其中1例(2.8%)确诊患者胸部影像学无明显异常。上述影像学检查鄂地输入型及本地继发型间差异均无统计学意义(见图1、图2和图3)。

图1 孔某，女，26岁，轻型，胸部CT平扫提示双肺无明显异常

图2 陈某某，女，63岁，普通型，胸部CT平扫提示右肺中叶少许高密度条索灶

图3 陈某，女，31岁，普通型，胸部CT平扫提示右肺中叶及双肺下叶多发小片状磨玻璃影

2.4 治疗转归

36例COVID-19患者，截至2月21日，经综合治疗，共计33例治愈出院；其中本地继发型出院20例，鄂地输入型患者出院13例。另2例继续接受治疗，其中1例鄂地输入型患者死亡，其长期合并高血压病、糖尿病，病情进展迅速，合并严重呼吸窘迫综合征及多器官功能障碍，虽给予有创呼吸机、ECMO、床旁血液净化等积极治疗，最终无效，宣告临床死亡；患者转归在鄂地输入型及本地继发型间差异无统计学意义。

3 讨论

COVID-19是一种新的传染病。研究发现，nCoV-19是人类冠状病毒中的第七种，属于β冠状病毒，相关研究推断其自然宿主可能是蝙蝠[5]；通过S蛋白与人血管紧张素转换酶2(ACE2)互相作用的分子机制，感染人的呼吸道上皮细胞，因此对人有很强的感染能力[6]。本研究中36例患者男女比例为1∶1.57，其中输入型患者男女比为1.14∶1，本地继发型患者男女比为1∶2.5；与房晓伟等[7]研究的男性患病比例高不一致，可能与本地继发型患者中有2起以女性为主的家庭聚集性感染，加之受限于例数少有关。鄂地输入型COVID-19 15例(41.7%)，本地继发COVID-19 21例(58.3%)，潜伏期1～8天，一般3～7天。以发热为首发症状者32例(88.9%)，其中17例(47.2%)体温<38 ℃,提示对有明确COVID-19患者接触后出现低热或体温正常亦应警惕COVID-19。有1例以头痛为首发表现，腹泻、胸痛等非特异性表现为首发症状较为少见，但nCoV-19还可引起肠道、肝脏和神经系统的损害和相应症状[5,8]。经回顾性分析，鄂地输入型及本地继发型COVID-19患者在流行病学及临床特征间差异无统计学意义，可能原因是nCoV-19具有较强传染性及隐蔽性，潜伏期长，少数可见14天以上。另本地继发型患者中有4例既无湖北省居住或旅游史，又无明确湖北省人员接触史，考虑可能为与无症状病毒携带者接触有关。故对于COVID-19预防，重在居家隔离，注意个人防护。

本组回顾性36例患者中，白细胞计数正常或减少者31例(88.6%)，淋巴细胞计数减少者22例(64.7%)；而PCT升高者仅有8例(22.2%)；入院时血凝常规、生化检查(肝肾功能、心肌酶)多数正常，无特异性表现；但氧合指数(PaO2/FiO2)依据患者病情严重程度分型不同，波动较大，中位数为299(229，424.5)。其中鄂地输入型患者PCT水平明显高于本地继发型(P<0.05)，考虑与本研究收集COVID-19例数较少，加之部分患者合并细菌感染有关。故早期完善血常规检查，依据WBC、LYM及PCT水平，结合流行病学及首发症状，对COVID-19诊断做出初步筛查，做到早期隔离、预防及治疗。

经流行病学、实验室检查初步筛查可疑患者，COVID-19诊断需影像学检查支持。依据个人病毒载量、伴随基础疾病不同，病情进展速度不同，严重程度各异；部分患者病情进展迅速，胸部正位片或CT平扫快速出现多发絮状或片状磨玻璃影，甚至大面积实变；部分患者亦可症状轻微，胸部影像学无异常，但仍具有传染性。COVID-19肺部阴影可见单侧，但是双侧更常见，多数治疗后好转，部分患者进展迅速。本组36例患者中，35例有明显的肺部阴影改变，进展迅速者9例，后期出现呼吸困难者16例，有5例行无创呼吸机辅助呼吸，2例经口气管插管有创呼吸机辅助通气。但鄂地输入型与本地继发型患者在影像学检查中的差异无统计学意义，可能与COVID-19起病快、进展迅速有关。综上所述，COVID-19患者肺部影像学的特征性表现是临床诊断不可或缺的重要组成部分。目前，荧光定量聚合酶链反应检测出呼吸道和血液标本中存在nCoV-19，大大提高了COVID-19确诊率，对疾病防控及治疗作出了巨大贡献。

对COVID-19的治疗方案，主要是依据病情严重程度给予氧疗、抗病毒、抗细菌、中成药抗炎及对症支持的综合治疗。采用中西医结合方案，联合我国传统中药服用开展治疗时疗效显著。对于重症COVID-19或伴随基础疾病多、病情进展迅速患者，联合激素、免疫球蛋白应用，可改善COVID-19患者预后。36例确诊COVID-19患者中有1例死亡，为男性，52岁，给予抗病毒、激素、免疫球蛋白、有创呼吸机辅助通气、ECMO、床旁血液净化等积极诊治，抢救无效，宣告临床死亡；分析原因为：既往长期合并高血压病、糖尿病，入院后病情进展迅速，两肺从早期磨玻璃样改变快速进展为双肺实变及纤维化，最终合并严重急性呼吸窘迫综合征及多器官功能障碍。鄂地输入型及本地继发型患者在转归间差异无统计学意义。

COVID-19具有传染性强、病情进展快、临床特征和影像学表现多样的特点。早期诊断、早期治疗的同时积极处理和干预伴随的基础疾病，可显著改善患者预后并降低死亡率。鄂地输入型和本地继发型患者在流行病学、临床特征、影像学检查及诊疗转归间的差异无统计学意义，考虑可能原因：nCoV-19传染性强，病毒尚未变异，本次疫情得益于举全国之力使之快速得以遏制，其致病特点短时间内尚未改变；另限于例数少、地域差异及相关研究较少，故鄂地输入型与本地继发型患者的流行病学、临床特征及诊疗转归是否存在统计学差异，仍需大样本、多中心研究来证实。