参附注射液对体外循环下二尖瓣置换术患者围术期的影响

宋志斌，孙 丹，马亚飞，魏利娟*，王永生

(1 河南科技大学临床医学院(河南科技大学第一附属医院) 心血管外科，洛阳 471003；2 洛阳职业技术学院医学院，洛阳 471000)

二尖瓣置换术为临床治疗二尖瓣狭窄的重要措施，但麻醉过程中所用药物可对心功能产生不同程度的抑制作用[1-3]。体外循环为二尖瓣置换术重要的非生理性血液循环过程，但体外循环会对红细胞膜造成脂质过氧化损伤，增加术后感染等的发生风险[4-6]。近些年，如何对此类患者进行有效治疗、改善预后成为研究热点[7-9]。参附注射液为临床重要的中药制剂，其成分主要包括人参皂苷、乌头类生物碱等，有匡扶正气、畅达阳气等功效，可促使阴阳平衡、推动经络内气血流畅运行[10-11]，理论上可以改善患者术后心功能。心肌肌钙蛋白I (cardiac troponin I，cTnI)、肌酸激酶同工酶MB (creatine kinase isoenzymes MB, CK-MB)及可溶性细胞间黏附分子-1(soluble intercellular molecule-1, sICAM-1)均为反映心功能的重要实验室指标，在心肌损伤评估中具有较高的应用价值。本研究旨在探讨体外循环下二尖瓣置换术患者围术期应用参附注射液的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年4月～2017年6月行体外循环下二尖瓣置换术患者78例，随机数字表法分为对照组(n=39)与研究组(n=39)。研究组男26例，女13例；年龄53～82岁，平均(67.37±12.68)岁；病程1.3～6.9年，平均(4.02±1.66)年；心功能分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级19例。对照组男23例，女16例；年龄51～81岁，平均(66.91±13.04)岁；病程1.1～6.7年，平均(3.79±1.71)年；心功能分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级21例。两组年龄、性别、病程、心功能分级等临床资料比较无统计学差异(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会审批通过(20160215)。

1.2 纳入标准

① 心功能NYHA分级为Ⅱ～Ⅲ级者。② 经心脏超声确诊为二尖瓣中重度狭窄，即二尖瓣有效瓣口面积(effective orifice areas，EOA)<1.5 cm2者。③ 具备二尖瓣置换术指征：体检无开瓣音及响亮的第一心影，二尖瓣中重度狭窄，存在二尖瓣钙化或瓣叶结构瘢痕、纤维化和增厚，高龄伴房颤或体循环栓塞，二尖瓣分离术后再次狭窄者。④ 知晓本研究，签署同意书者。

1.3 排除标准

① 需采取主动脉球囊反搏术治疗者。② 纳入研究前1周内采取抗血小板、抗凝等药物治疗者。③ 并发血液系统重度病变者。④ 并发凝血功能重度障碍、免疫缺陷性病变者。⑤ 并发肝、肾功能障碍者。⑥ 存在感染及恶性肿瘤者。

1.4 治疗方法

两组均采取体外循环下二尖瓣置换术，术前8 h禁食，麻醉前30 min肌内注射0.2 mg/kg盐酸吗啡注射液，进入手术室后常规监测血氧饱和度、血压、心率等，桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压；静脉注射0.05 mg/kg咪哒唑仑、1 μg/kg枸橼酸舒芬太尼、0.1 mg/kg注射用维库溴铵实施麻醉诱导，气管插管，实施机械通气(潮气量调至8～10 ml/kg，通气频率为8～12次/分，氧浓度为100%，呼吸比为1∶2)，术中微量输注泵持续输注0.1 mg/(kg·h)维库溴铵、6～10 μg/(kg·h)芬太尼、0.1 mg/(kg·h)咪哒唑仑进行麻醉维持；胸正中处作切口，待激活全血凝固时间≥480 s，常规实施主动脉根部、升主动脉、下腔静脉、上腔静脉插灌注针，阻断下腔静脉、上腔静脉、升主动脉，主动脉根部注入心肌保护液，心脏停搏后切开左心房实施二尖瓣置换术，参照患者病情选取生物瓣或人工机械瓣，间隔30 min进行1次血气指标及电解质检测，结束瓣膜置换后待平均动脉压≥60 mmHg、鼻咽温度增高至37 ℃，逐渐减少灌注流量，并停止体外循环。研究组于麻醉诱导前30 min静脉滴注1.5 ml/kg参附注射液+250 ml 5%葡萄糖注射液，同时于术后1～4天继续静脉滴注等量参附注射液。对照组分别于麻醉诱导前 30 min 及术后1～4天给予等量生理盐水。

1.5 检测方法

抽取空腹静脉血4 ml，离心(3000 r/min，10 min)处理，取上清液，采用Bio-RAD550型酶标仪与配套试剂盒(美国Bio-RAD公司)，经酶联免疫吸附法测定cTnI、CK-MB、sICAM-1水平。

1.6 观察指标

① 两组术后情况，包括术后24 h尿量、ICU停留时间、术后辅助呼吸时间。② 两组术前、术后d 4时血清cTnI、CK-MB、sICAM-1水平。③ 治疗前及术后d 4分别实施彩色多普勒超声(Philps iU Eilite)检查，测定左心室射血分数(left ventricular ejection fractions, LVEF)。④ 比较两组不良反应发生情况。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 术后情况

两组术后24 h尿量比较无统计学差异(P>0.05)。研究组ICU停留时间、术后辅助呼吸时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

组别术后24h尿量(ml/h)ICU停留时间(h)术后辅助呼吸时间(h)研究组108.42±14.6240.43±7.159.12±2.20对照组110.38±15.0149.68±8.2214.37±3.56t值0.5845.3027.834P值0.5610.0000.000

2.2 血清sICAM-1、cTnI、CK-MB

麻醉诱导前，两组血清sICAM-1、cTnI、CK-MB水平间无统计学差异(P>0.05)。术后d 4，研究组血清sICAM-1、cTnI、CK-MB水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

组别sICAM-1(pg/ml)cTnI(μg/L)CK-MB(μg/L)术前术后d4术前术后d4术前术后d4研究组253.41±24.02268.15±20.420.11±0.020.24±0.136.81±1.8714.58±3.12对照组254.43±23.40293.31±22.620.12±0.030.59±0.187.02±1.9622.54±4.43t值0.1905.1771.7329.8440.4849.174P值0.8500.0000.0870.0000.6300.000

2.3 治疗前后LVEF

治疗前，两组LVEF间无统计学差异(P>0.05)。术后d 4，两组LVEF较治疗前增高，且研究组高于对照组(P<0.05)。见表3。

组别治疗前术后d4t值P值研究组44.83±5.6647.50±3.792.4480.017对照组45.01±5.8751.54±3.875.8000.000t值0.1384.658——P值0.8910.000——

2.4 不良反应

研究组出现恶心2例、头晕头痛1例、心动过速 1例。对照组出现头痛1例、 无力1例、心动过速1例。两组不良反应发生率无统计学差异(P>0.05)。

3 讨论

二尖瓣狭窄等患者接受体外循环下二尖瓣置换术治疗时，心动过缓可减少心排血量，而主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全术中发生心动过缓则会增加舒张期反流量[12-13]。体外循环过程中，缺血再灌注可引发全身炎性反应综合征。sICAM-1属细胞黏附分子，为临床评估机体炎性反应及免疫损伤程度的常用生化标记物，其血清含量异常增高则可促进内皮细胞及中性粒细胞间黏附，引发炎性反应，对血管内皮细胞造成损伤。同时，机体内发生炎性反应造成心肌损伤，是导致体外循环下二尖瓣置换术后疾病难以良好转归的重要因素。CK-MB及cTnI在心肌损伤评估中具有较高的应用价值，二者敏感性及特异性较高，血清含量可于心肌损伤后显著增高。季红星等[14]研究显示，体外循环下二尖瓣置换术后d 2血清sICAM-1含量高达(325.5±26.3) pg/ml，随后开始降低。缪丙荣[15]的研究结果表明，术毕后CK-MB及cTnI血清表达水平分别可达(37.2±9.4) μg/L及(0.8±0.3) μg/L，并于术后d 1开始降低。

中医认为，络虚不荣则心神失养，脉络瘀阻日久化瘀，虚弱内扰心神，两者可损害心功能。本研究中，麻醉诱导前，两组血清sICAM-1、cTnI、CK-MB水平间无统计学差异(P>0.05)；术后d 4，研究组血清sICAM-1、cTnI、CK-MB水平低于对照组(P<0.05)。同时，研究组术后ICU停留时间及辅助呼吸时间较短(P<0.05)，表明围术期联合应用参附注射液，利于减轻手术创伤所致炎性反应及心肌损伤程度，并促使其及早恢复。分析原因，这是因为参附注射液为临床重要中药制剂，其于生脉散及定心汤基础上加减所制，包括五味子、黄连、甘松、桑寄生、炒酸枣仁、丹参、山茱萸、门冬、人参等成分，具有清心安神、益气养阴等功效，可有效减轻炎症、缺氧、缺血等造成的组织损伤，其有效成分主要包括人参皂苷及乌头生物碱。其中，人参皂苷可促进冠状动脉扩张，具有强心及提高心泵功能，且可减少心肌耗氧量、清除氧自由基。乌头生物碱则可有效提高心肌细胞搏动幅度及频率，强化心肌收缩力，增大心排血量。

参附注射液可益气固脱、回阳救逆，在阳气暴脱的厥脱症及阳虚所致痹症、胃疼、喘咳、怔忡、惊悸等方面均可取得良好效果。治疗后研究组LVEF高于对照组(P<0.05)，可见体外循环下二尖瓣置换术围术期应用参附注射液可有效改善患者心功能。这是因为参附注射液可增加心输出量，降低外周循环阻力、肺动脉阻力、肺动脉嵌压和心率，改善组织灌注与氧代谢，还可抑制一氧化氮的产生，减轻钙超载现象，清除氧自由基，极大程度改善肺血管上皮细胞屏障功能，抑制肺部毛细血管渗漏性，从而缓解肺部水肿，能更快缓解临床症状，明显改善呼吸功能。两组不良反应差异无统计学意义，说明两组治疗方案均安全。

综上所述，体外循环下二尖瓣置换术治疗前后联合采取参附注射液，可有效缩短ICU停留时间及术后辅助呼吸时间，抑制血清sICAM-1、CK-MB、cTnI 水平增高，并促使其及早恢复，利于改善患者术后心功能。