经伤椎固定治疗胸腰椎骨折患者的效果

杨森 冯付明

（河南省郑州市第七人民医院脊柱外科 郑州450006）

胸腰椎骨折是临床常见脊柱损伤，约占脊柱骨折的80%[1]。胸腰椎骨折会引起后凸畸形、顽固性腰背疼痛等症状，保守治疗效果欠佳。随着医疗水平的提高以及生物力学、医学影像学的发展，胸腰椎骨折手术固定效果得到明显提升。跨伤椎经椎弓根螺钉固定术是一种经典术式，在伤椎相邻正常椎体内行螺钉固定，间接复位技术撑开，复位前中柱脊柱骨折[2]。但该固定术会导致相邻节段退变，发生内固定断裂等情况[3]。因此经伤椎固定成为临床研究的热点，但具体效果仍待观察。本研究观察胸腰椎骨折患者采用经伤椎固定治疗的效果，并与跨伤椎固定相比较。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2014 年12 月～2018 年1 月收治的500 例胸腰椎骨折患者的临床资料，按固定方法不同将500 例患者分为经伤椎组和跨伤椎组，各250 例。经伤椎组男134 例，女116例；年龄25～68 岁，平均（47.36±5.49）岁；致伤原因：高处坠落伤124 例，交通意外伤85 例，其他损伤41 例；损伤节段：T1168 例，T12126 例，L152 例，L24例；Denis 胸腰椎骨折分型：Ⅰ型98 例，Ⅱ型152例。跨伤椎组男140 例，女110 例；年龄25～68 岁，平均（48.06±5.56）岁；致伤原因：高处坠落伤130例，交通意外伤80 例，其他损伤40 例；损伤节段：T1170 例，T12125 例，L150 例，L25 例；Denis 胸腰椎骨折分型：Ⅰ型95 例，Ⅱ型155 例。两组基线资料（性别、年龄、致伤原因、损伤节段、Denis 胸腰椎骨折分型）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入、排除标准及剔除标准 纳入标准：（1）术前检查、病理资料完整；（2）至少一侧椎弓根完整；（3）单节段胸腰椎骨折。排除标准：（1）≥2 个椎体骨折；（2）脊髓损伤严重；（3）双侧椎弓根破裂；（4）合并严重脏器及基础疾病。剔除标准：多发性椎体骨折及不符合纳入标准者。

1.3 治疗方法 两组术前常规检查，经X 线、CT 或MRI 等检查方法综合诊断，行椎弓根钉内固定术，手术均由同一主刀医师完成。全身麻醉，俯卧位，悬空腹部，X 线下标记定位。以伤椎作为中心，充分暴露棘突、关节突及椎板，在C 型臂X 线机监视下，置入椎弓根螺钉。经伤椎组将椎弓根螺钉置入伤椎，注意远离骨折终板，撑开后，椎体高度复位，有效固定。跨伤椎组取椎弓根钉经伤椎上下椎体置入，撑开后复位椎体高度，固定。术中神经损伤者行椎管开窗减压，维持后柱稳定。术中如有伤椎缺损行植骨处理，术后常规放置引流，逐层缝合切口。术后常规防感染，双下肢梯度弹力袜预防血栓，行下肢自主功能锻炼、股四头肌等长收缩，条件允许早期下床活动。

1.4 观察指标 （1）比较两组手术时间、术中出血量；（2）比较两组术前、术后3 d 及术后1 年伤椎椎体前缘高度比及Cobb 角；（3）比较两组并发症发生情况，包括术后住院期间皮下血肿、感染等，并从患者出院后当天开始，至随访1 年结束，统计随访期间内固定断裂、螺钉脱落等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据。计量资料用（）表示，采用t 检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量比较 两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量比较

表1 两组手术时间、术中出血量比较

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml）经伤椎组250112.67±35.86312.84±69.82跨伤椎组250115.75±36.24321.73±70.35 t 0.9551.418 P 0.1700.078

2.2 两组伤椎椎体前缘高度比及Cobb 角比较 两组术前伤椎椎体前缘高度比及Cobb 角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后3 d 及术后1 年伤椎椎体前缘高度比较术前增加，Cobb 角较术前减小（P＜0.05）；术后1 年经伤椎组伤椎椎体前缘高度比大于跨伤椎组，Cobb 角小于跨伤椎组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组伤椎椎体前缘高度比及Cobb 角比较

表2 两组伤椎椎体前缘高度比及Cobb 角比较

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

组别 n 术前伤椎椎体术前后缘3高d度比（%）术后1 年 术前Co术bb后 角（3 °d ） 术后1 年经伤椎组25054.62±11.4986.42±12.39*82.69±10.53*30.35±4.518.71±2.42*10.06±2.13*跨伤椎组25055.25±11.5184.98±12.42*75.42±8.65*29.86±4.489.02±2.45*15.58±2.36*t 0.6121.2988.4351.2191.42327.454 P 0.2700.0970.0000.1120.0780.000

2.3 两组术后并发症发生率比较 经伤椎组术后住院期间出现皮下血肿3 例，出院后1 年随访期间出现内固定断裂1 例，并发症发生率为1.60%；跨伤椎组住院期间出现皮下血肿4 例、感染1 例，出院后1 年随访期间发生内固定断裂8 例、螺钉脱落2 例，并发症发生率6.00%。经伤椎组并发症发生率低于跨伤椎组，差异有统计学意义（χ2=5.471，P=0.019）。

3 讨论

胸腰椎骨折多因复合性暴力创伤导致，随着固定治疗技术的发展，胸腰椎骨折的治疗效果明显得到提高。跨伤椎固定是既往胸腰椎骨折固定治疗的经典术式，通过间接性复位撑开前后纵韧带，以此恢复伤椎高度。但跨伤椎固定术间接复位回纳膨出椎管的骨折，伤椎高度恢复有限，同时在生物力学基础上，椎间盘、韧带及小关节组织部分会相应降低复位力量，术后远期椎体固定角度丢失明显[4]。因此选择一种安全、有效的固定方式成为胸腰椎骨折临床研究的重点。经伤椎固定术通过伤椎螺钉向前顶压作用，利用伤椎两侧螺钉向中部钳夹作用，以此恢复伤椎高度及脊柱生理弧度。经伤椎固定术是于伤椎置入螺钉，可维持脊柱稳定性，增强椎弓根螺钉固定强度。同时该固定术可更好牵张前纵韧带，以免累及椎弓根，保持椎体中下部的完整性，维持椎体高度及脊柱生理曲度[5]。

本研究中，两组手术时间、术中出血量，术后3 d伤椎椎体前缘高度比及Cobb 角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明两种伤椎固定方式术后均可纠正伤椎椎体前缘高度，促使Cobb 角矫正。但经伤椎组术后1 年伤椎椎体前缘高度比高于跨伤椎组，Cobb 角小于跨伤椎组，术后并发症发生率1.60%低于跨伤椎组的6.00%，差异有统计学意义（P＞0.05）。这与谢申等[6]的研究结果相一致。分析原因为经伤椎固定术行撑开复位时，结合对伤椎的顶推作用，可对骨折行直接撬拨复位，有助于矫正Cobb角，减少后期角度矫正丢失情况；其次经伤椎固定，于伤椎固定螺钉后，可为伤椎提供稳定的支点，符合生物力学的载荷分享原理，以此使伤椎应力均匀分布。经伤椎固定应力也分布于伤椎及相邻椎体的后部结构，改善了螺钉应力分布；此外经伤椎固定于伤椎置入螺钉，相应缩短纵向连接棒，减小后柱力矩，以此避免长距离固定使椎体稳定性下降，减轻固定钉棒负荷，减少了中后期矫正的丢失[7～8]。但应注意，在采用经伤椎固定时，需确保一侧椎弓根完整，一侧终板完好；伤椎椎管内骨折占位＜50%，骨质密度基本正常。若伤椎椎弓根均被损坏，椎体压缩＞3/4，或前后纵韧带断裂者，不宜采用经伤椎固定[9～10]。

综上所述，经伤椎固定与跨伤椎固定均能维持胸腰椎骨折患者术后伤椎矫正度，但经伤椎固定能降低术后远期矫正度丢失，内固定失败率降低，是一种较理想的固定方法。