OSCE在评价实习护生临床实践能力中的应用研究

侯玉华，李文娟，杨雪莹，张桃艳，马红蕊

（济南护理职业学院，山东 济南 250102）

OSCE也称客观结构化临床考试，1975年由英国的Harden首次提出，能客观地评价医学生临床能力[1]。20世纪90年代初引入我国，大多应用于医学院校毕业生的考核，而在临床实习中应用很少。本研究在此基础上，对OSCE的内容进行全新设计，将经典的OSCE程序进行简化，只保留汇报病史、床边评估、技能操作、考核提问、人文素养5个考站，并将其应用到护生的临床实习过程中，取得了良好的效果，现报道如下。

1 研究对象

选取2015级165名即将进入临床实习的护理专科生为研究对象，生源为高中毕业生，均为统招生。随机分为实验组（83人）和对照组（82人），实验组中女生81人，男生2人，平均年龄（20.73±0.798）岁；对照组中女生79人，男生3人，平均年龄（20.77±0.947）岁。两组护生的基本情况经统计学检验，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有同质性和可比性，见表1～2。

表1 两组护生年龄、理论成绩、实训成绩比较（±s）

表1 两组护生年龄、理论成绩、实训成绩比较（±s）

组别实验组对照组实训成绩（分）tP 89.83±4.970 90.72±4.032-1.260 0.092年龄（岁）20.73±0.798 20.77±0.947-0.245 0.404理论成绩（分）80.19±7.156 79.50±6.077 0.658 0.469

表2 两组护生性别构成比较（人）

2 研究方法

2.1 OSCE考站设计

本研究在查阅大量文献的基础上，运用Delphi专家函询法[2]对实习护生OSCE考站及其评价内容进行了2轮专家函询，对函询结果进行整合、归纳和分析，并对专家评分结果进行统计学处理，最终确立实习护生OSCE考核的5个考站：汇报病史、床边评估、技能操作、考核提问、人文素养。

2.2 选取临床真实病人

目前，在各种考试和比赛中，标准化病人（SP）的应用越来越多，但SP与真实病人之间仍然存在差距；SP面对考生时存在较大自我发挥空间，这种“度”不好把握；SP的评价是否客观；目前并没有SP统一的培训标准等。考虑到种种局限性，本研究决定选择真实的临床病人，疾病典型，但病情不复杂，允许进行相关的评估及考核。向病人讲解OSCE教学及考核的整个过程，征得病人同意，签署知情同意书。不在病人身上进行任何有创性操作，有创性操作用高级仿真模拟人或者模型代替，教学及考核时间不能过长，尽量不引起病人疲劳。

2.3 带教教师的培训

有研究指出，考试教师必须为各临床科室护士长及带教教师，经统一培训合格后方可担任主考教师[3]。鉴于此，本研究选取了32名（实验组16名，对照组16名）来自“三甲”医院的临床带教教师，29～45 岁，平均（34.69±3.737）岁；工作年限 10～23年，平均（14.25±3.716）年；学历：本科 27名（84.4%），硕士 5名（15.6%）；职称：初级13名（40.6%），中级17名（53.1%），副高级2名（6.3%）。介于两组考生在实习前后均需进行OSCE考核，因此32名带教教师均需进行OSCE带教流程、方法以及考核流程和评分标准的统一培训。

2.4 OSCE模式的带教

两组考生在实习的第一个科室均进行传统带教，出科时采用OSCE考核，了解实习护生的临床能力现状。在此基础上，对照组仍采用传统教学法进行带教，而实验组采用OSCE教学模式带教，即在真实的临床情境下，训练护生汇报病史、床边评估、技能操作、考核提问以及人文素养方面的能力。实习快结束时对两组护生均再次进行OSCE考核。

2.5 OSCE模式的考核

两组实习护生在实习初期与实习结束后均进OSCE考核，考核方法、流程、评分标准、带教教师前后均一致。考核时，实习护生所在的科室尽量选择安静、宽敞的房间作为考场，将选定的病人也安置在该考场内，确保评分教师、考生和病人不受干扰。将考场分隔成5个考站，各考站贴有编号和考试任务的指示，评分教师指导考生正确进入，完成各考站考核任务，并控制考试时间，确保考试顺利进行。

2.6 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件分析数据，对OSCE考核成绩和考核质量进行分析，考核成绩的分析采用t检验，用（±s）表示；计数资料用χ2检验；考核质量的评价则采用难度、区分度、信度、效度等指标。

3 结果

3.1 OSCE考核成绩分析

（1）实验组和对照组实习初期OSCE考核成绩比较，除了第一考站，其余差别均无统计学意义（P＞0.05），见表3。考虑第一考站为汇报病史考站，需要护生自己带着问题去查看病例，收集资料，不再一味地由教师讲解。采用OSCE考核模式，充分发挥了护生的主观能动性，提高了实习护生自主学习的积极性。

表3 实验组和对照组实习初期OSCE考核成绩比较（±s，分）

表3 实验组和对照组实习初期OSCE考核成绩比较（±s，分）

考站第一考站第二考站第三考站第四考站第五考站总分实验组11.89±1.668 10.98±2.018 18.28±2.894 19.77±4.001 12.92±2.354 73.83±9.173对照组11.60±2.423 10.41±1.975 18.01±2.728 19.22±3.954 12.55±2.430 71.79±10.590 t P 0.909 1.805 0.605 0.891 0.985 1.322 0.000 0.655 0.753 0.598 0.375 0.216

（2）实习后实验组和对照组OSCE考核成绩比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表 4。

表4 实习后实验组和对照组OSCE考核成绩比较（±s，分）

表4 实习后实验组和对照组OSCE考核成绩比较（±s，分）

考站第一考站第二考站第三考站第四考站第五考站总分实验组14.08±1.587 13.59±1.894 22.29±1.700 23.66±2.515 14.72±1.408 88.35±6.691对照组11.78±2.927 11.01±2.813 18.71±3.533 20.26±4.371 12.50±2.578 74.26±12.840 t P 6.295 6.913 8.314 6.145 6.884 8.857 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

（3）干预前后实验组OSCE考核成绩比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表 5、图 1。

表5 干预前后实验组OSCE考核成绩比较（±s，分）

表5 干预前后实验组OSCE考核成绩比较（±s，分）

考站第一考站第二考站第三考站第四考站第五考站总分干预前11.89±1.668 10.98±2.018 18.28±2.894 19.77±4.001 12.92±2.354 73.83±9.173干预后14.08±1.587 13.59±1.894 22.29±1.700 23.66±2.515 14.72±1.408 88.35±6.691 t P-9.978-10.082-10.966-8.240-6.743-13.347 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

图1 干预前后实验组OSCE考核平均成绩比较

（4）干预前后对照组OSCE考核成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 6。

表6 干预前后对照组OSCE考核成绩比较（±s，分）

表6 干预前后对照组OSCE考核成绩比较（±s，分）

考站第一考站第二考站第三考站第四考站第五考站总分干预前11.60±2.423 10.41±1.975 18.01±2.728 19.22±3.954 12.55±2.430 71.79±10.590干预后11.78±2.927 11.01±2.813 18.71±3.533 20.26±4.371 12.50±2.578 74.26±12.840 t P-0.444-1.860-1.548-1.915 0.151-1.650 0.658 0.067 0.126 0.059 0.881 0.103

3.2 OSCE质量分析

3.2.1 OSCE考核难度分析（见表7） 有研究指出，平均难度在0.7左右是比较适合的难度标准[4]，由表7可见，本研究中OSCE教学模式干预前，各考站的难度系数在0.669～0.796之间，平均难度为0.730；OSCE教学模式干预后，各考站的难度系数在0.769～0.855之间，平均难度为0.814。

表7 实习护生OSCE临床能力考核难度

3.2.2 OSCE考核区分度分析（见表8） 有研究指出，区分度指数大于0.4，试题的区分和鉴别能力好[4]。由表8可见，本研究中OSCE干预前后，各考站平均区分度分别为0.732和0.826，说明本研究OSCE考核区分和鉴别能力很好。

3.2.3 OSCE考核信度分析（见表9） 信度可以反映评价工具的稳定性。学术界普遍使用Cronbach系数的α值计算内部一致性信度[4]。美国全国医学考核委员会规定，α值＞0.70才有效[5]。由表9可以看出，干预前OSCE考核的总体信度为0.899，干预后OSCE考核的总体信度为0.932。

表8 实习护生OSCE临床能力考核区分度

表9 实习护生OSCE临床能力考核信度

3.2.4 实验组OSCE考核效度分析（见表10） 效度可以反映考试内容与教学大纲的吻合程度[4]。本研究选用效标关联效度来分析考核的效度。指标测量值越大，表示考核越能准确测试出护生的真实能力和水平[6]。效标选择合理，对考试效度的评价才有效[7]，效标关联效度在0.4～0.8之间较为理想[8]。从表10可以看出，干预前后效标关联效度系数分别为0.437和0.428，P＜0.01，差异均有统计学意义。表明理论考核成绩好的护生OSCE考核成绩也较好，理论成绩差的护生OSCE考核成绩也较差。

表10 实验组OSCE考核效标关联效度

4 讨论

4.1 有利于护生临床能力的提高

OSCE教学模式干预前后，对实验组的OSCE考核成绩进行统计分析，发现5个考站的考核成绩均明显提高（P＜0.05）。这也意味着实验组护生的收集资料、体格检查、技能水平、专业知识储备以及人文素养均较实习前均有了明显提高，OSCE教学模式效果明显。

4.2 有助于师生理念的转变

横向比较5个考站的成绩，发现技能操作、考核提问2个考站护生的成绩较高，而汇报病史、床边评估、人文素养成绩较低，这也说明在以后的教学过程中，教师应转变“单纯讲授理论知识、片面强调技能操作”的教学理念，让护生学会主动学习，培养他们的临床思维，提高护生的人文素养。

4.3 有利于教学与岗位需求的衔接

本研究在真实的临床环境中对实习护生进行带教与考核，让实习护生身临其境，很快进行角色转换与角色适应，打破了护生对医院及护理工作的陌生和隔阂，着重培养实习护生在真实临床情境中做出决策、分析问题、解决问题的能力，有助于实习护生临床能力的全面提升。

4.4 有利于护理教学改革的进行

OSCE考核反馈结果为带教教师改革教学方法和内容提供了依据[9]。OSCE作为一种新型的考核工具，对临床能力的评价有着高度的有效性和可靠性，在今后的临床教学过程中，应不断加以推广和应用，要让护生尽早参与到临床实践中去，并注重贯穿人文素养的培养，为护生搭建从学校过渡到临床的桥梁，真正意义上实现临床和学校的无缝对接。