经Wiltse入路与传统后路行伤椎置钉短节段内固定治疗胸腰段椎体骨折的疗效对比

石林新，吴成如，廖国权，孙国荣，史凤之

(解放军联勤保障部队第901医院骨二科，安徽合肥 230031)

胸腰段椎体作为脊柱生理弧度的交汇处，应力较为集中，易发生骨折[1]。目前，临床多趋向于后路椎弓根螺钉固定，近年来，随着脊柱微创技术的日益发展，后路微创椎弓螺钉内固定技术已成为胸腰椎骨折的主流手术方案之一。本研究回顾性分析2017年1月-2018年5月期间本院采用后路短节段经伤椎置钉内固定手术治疗的42例单节段胸腰段骨折患者资料，其中，经Wiltse入路21例、经传统后路开放手术21例，现比较两种手术的优缺点及临床效果，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

42例中，男27例，女15例；年龄21-59岁，平均40.2岁。致伤原因：高处坠落伤23例，交通事故伤17例，其他损伤2例；所有患者均无神经受伤表现。依据手术入路的不同，将42例分为两组：开放组21例，均采用传统后路开放手术治疗；微创组21例，均采用经Wiltse入路手术治疗。两组患者的性别、年龄、致伤原因、伤椎分布等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 微创组与开放组一般资料的比较

1.2 手术方法

微创组：经Wiltse入路手术。全身麻醉满意后，患者取俯卧位，腹部悬空。C臂机进行术前定位。常规消毒铺巾，以伤椎为中心作后正中切口。切开浅筋膜层，沿棘突两侧旁开一横指切开，胸椎切开胸背浅层肌(肩胛提肌、菱形肌、斜方肌)，腰椎切开腰背筋膜，显露深层肌群，自棘突旁触及横突或关节突，以其连线方向切开肌膜，利用手指钝性分离内侧多裂肌与外侧最长肌间隙，暴露横突及关节突关节外侧。胸椎椎弓根螺钉以横突中点水平线与上关节突外缘垂线交点为进针点；腰椎以“人”字嵴顶点为进针点。采用“6钉法”行短节段椎弓根螺钉固定，即伤椎两侧椎弓根亦置入螺钉。伤椎置钉前，将克氏针置于椎弓根内，并探查椎弓根四壁完整性。拧入合适的椎弓根钉，再次透视确认螺钉于椎弓根内。安装连接棒并利用弯棒技术和撑开技术进行复位，拧紧螺母。经透视证实椎体复位良好，再次锁紧。冲洗术野，留置引流管，逐层缝合切口，术毕。典型病例见图1。

图1 患者女性，52岁，L1骨折，采用Wiltse入路经伤椎置钉短节段内固定手术[(a)-(b)术前腰椎正侧位X线片；(c)-(d)术后腰椎正侧位X线片见内固定在位，椎体高度基本恢复]

开放组：全身麻醉，患者俯卧位并腹部悬空，术前准备同前。切开皮肤、皮下组织，切开胸腰背部筋膜、棘上韧带，电刀切开棘突双侧椎旁肌附着点，椎板拉钩钩住对应横突并撑开，充分显露椎板、上下关节突。同微创组行伤椎短节段置钉、装棒，复位透视满意后固定锁紧系统，留置引流管，逐层关闭切口。

1.3 观察指标

观察记录两组患者的手术时间、术中出血量、引流管放置时间、术后引流量、术后下地时间等指标，以及术前、术后1周、术后6个月的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)。

1.4 统计学分析

2 结果

微创组患者的手术时间、术后引流管放置时间及下地时间均显著短于开放组(P<0.05)，术中出血量和术后引流量均显著少于开放组(P<0.05)，上述差异均有统计学意义，见表2。两组患者术后1周和6个月的VAS评分、ODI指数均较术前显著降低(P<0.05)，且微创组术后1周及6个月的两项指标均显著低于开放组(P<0.05)，上述差异均有统计学意义，见表3。

表2 两组患者手术情况比较

表3 两组患者术前、术后1周、术后6个月VAS评分及ODI指数

3 讨论

胸腰段椎体骨折在脊柱损伤中较为常见，T11-L2节段约占脊椎骨折总数的50%以上[2]，临床可根据骨折类型、后方韧带复合体的完整性以及有无神经损伤表现等选择不同的手术方式。对于无神经损伤的胸腰段椎体骨折，手术要点在于骨折复位、稳定脊柱、纠正后凸畸形[3]。传统后路开放手术是经典的治疗方案，术中需广泛剥离、长时间反复牵拉椎旁肌肉，易引起腰背部肌肉缺血坏死及失神经支配[4-5]，导致局部肌肉萎缩及纤维瘢痕化，无疑加重了患者的二次损伤。

Wiltse入路即经多裂肌和最长肌间隙的入路进行手术，最早由Wiltse等[6]提出，用于腰椎的后外侧融合和无需椎管减压的椎弓根置钉。最长肌属于胸腰背部椎旁肌深层肌肉第一层骶棘肌，向上止于颞骨乳突后部，在胸腰部止于胸椎的横突尖和附近肋骨部分及腰椎的副突与横突；多裂肌属于胸腰背部椎旁肌深层肌肉第二层横突棘肌，在胸部起自横突，在腰椎起自乳突，止于上位2-3棘突的下缘。经Wiltse入路利用人体生理间隙完成胸腰椎骨折微创治疗，手术切口相同，但其深部切口完全符合微创理念。

与传统开放手术比较，经Wiltse入路可显露血管走行，椎弓根钉置入时可完全避开，既减少了术中出血又保护了肌肉组织的血运，完整保留肌肉组织。本研究中，与开放组相比，Wiltse入路的微创组在术后VAS评分方面有明显优势，说明该入路对减轻术后长期腰背肌痛有很好的作用。有学者研究发现，Wiltse入路能够减少对多裂肌的影响，有效避免多裂肌的变性、萎缩、纤维瘢痕形成，有利于维持脊柱的稳定性[7]。由于Wiltse入路手术并未破坏脊柱后方复合体结构的完整性，辅以坚强的内固定支撑后，患者第2天即可佩带胸腰支具床边坐起，在疼痛耐受范围内逐渐下地活动进行早期功能锻炼，有助于患者早期改善功能障碍。微创组在ODI指数的改善方面明显优于开放组，也体现了这一优势。此外，经Wiltse入路不同于传统后正中入路，无需广泛剥离椎旁肌的附着点，缩短了术野暴露时间，有利于减少术中出血及术后引流量，同时减少引流管放置时间，避免继发感染。本研究结果也证实，微创组的手术时间、术后引流管放置时间及下地时间均显著短于开放组(P<0.05)，术中出血量和术后引流量均显著少于开放组(P<0.05)。

总而言之，经Wiltse入路手术减少了对椎旁肌肉和腱膜的破坏，既能减少术中出血，又可保护肌肉组织的血运、完整保护肌肉组织，有助于减轻术后长期腰背痛，符合现代外科快速康复理念。笔者相信，在未来，经Wiltse入路内固定手术将在导航技术、内镜下减压等技术的配合下发挥更大优势。