闭口万向螺钉骶髂固定系统联合脊柱内固定系统治疗不稳定型骶骨骨折

朱梁豫，李兴华，王爱国

(郑州市骨科医院下肢骨科，河南郑州 45000)

由于临床分型、减压时机等因素的影响，目前不稳定型骶骨骨折的手术术式尚无统一标准[1]。国外有报道将腰髂固定与骶髂关节螺钉固定联合并进行改良，在牢固固定的同时，可获得足够的早期负重强度[2]。近年来，本院采用CMAS骶髂固定系统联合脊柱内固定系统治疗，获得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2015年1月～2017年1月于本院治疗的32例不稳定型骶骨骨折患者，男20例，女12例，平均年龄(38.33±5.01)岁；单侧骨折22例，双侧10例；交通事故伤21例，坠落伤9例，挤压伤2例；骨折累及骶翼(Denis 分型Ⅰ型)3侧，累及骶孔(Ⅱ型)17侧，累及骶管(III型)12 侧；受伤至手术时间(3.08±0.78)d；合并胸腰颈段脊柱骨折5例，合并骨盆前环损伤16例；下肢骨折5例；上肢骨折4例；合并神经损伤22例。纳入标准：①骶骨骨折位移超过10 mm[3]；②骨折后1周内入院治疗；③未合并血液性疾病，严重肝肾功能障碍等手术禁忌证。排除标准：①失血过多、生命垂危或合并颅内创伤、胸腰颈段脊髓、神经损伤；②陈旧性骨折；③盆骨或腰骶有骨折史、手术史。

1.2 收入方法

所有患者均采用CMAS骶髂固定系统联合脊柱内固定系统治疗。合并严重创伤者紧急清创止血，其他部位骨折者行同期或择期治疗。脊柱内固定系统治疗：全麻后取俯卧位，视损伤平面做适当长度的后正中切口。筋膜切开后将椎旁肌彻底分离，使下腰椎、骨折平面及骶后孔充分暴露。对合并神经损伤者，进行神经探查并减压。对于骨折阻塞骶管者，行L5-S4椎板切除，暴露神经根、硬脊膜以行骶神经减压；对于骨折块突入骶骨者，将游离骨片清除，对腰骶神经根行间接减压。椎弓根螺钉固定中，20例腰骶部椎弓根螺钉置入L5、S1，12例置入L4、L5。

CMAS骶髂固定系统固定：透视明确螺钉位置满意，有限暴露后侧髂骨嵴，在髂后上棘处开槽，去除少许髂骨作入口，沿髂骨支撑部用5 mm探针探入髂骨骨板间，透视辅助下沿髂前下棘方推进。随后沿坐骨支撑部将CMAS骶髂固定系统置入同侧髂骨骨板间，透视明确位置满意。选择长度适宜的预弯纵向钛棒，先固定在L4、L5或S1椎弓根螺钉上，随后选择规格适宜的侧方连接模块连接髂骨端CMAS与纵向钛棒。术中采用骨钩或椎弓根螺钉对垂直移位的骶骨骨折行纵向牵引复位，侧方连接模块与纵向钛棒将髂骨螺钉与椎弓根螺钉连接，适当调节侧方连接模块与钛棒，使骨折复位后获得横向、纵向稳定。透视明确复位满意后，旋紧侧方连接模块与钛棒连接的螺帽。再次透视明确骨折复位与固定良好后，常规引流并逐层关闭创口。典型病例见图1。

1.3 观察指标

记录手术及住院情况；术前、术后1个月、末次随访时，评价Gibbons神经功能评分[4]以及疼痛VAS评分[5]。疗效采用Majeed标准评价：包括站立及行走(36分)、疼痛症状(30分)、工作、生活影响(20分)、坐(10分)、性生活(4分)，评分≥85分、70-85分、55-69分、≤55分则分别评价为优、良、可、差；记录随访期间并发症情况。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者均成功完成手术并获得完整随访，手术时间(112.18±20.76)min，出血量(488.32±32.34)mL，住院时间(14.87±2.09)d，均获得完整随访随访(2.63±0.41)年。术后1个月、末次随访的Gibbons评分、VAS评分均显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。末次随访采用Majeed标准评价疗效，其中优19例，良11例，可2例，优良率为93.75%。术后发生1例切口感染，经清创、抗感染治疗后康复；1例臀部压疮，经湿敷、引流等治疗后康复；2例腰骶部慢性疼痛，采用物理保守治疗有所缓解。

表1 手术前后临床指标比较

图1 患者，32岁，交通事故后腰骶部严重疼痛，合并轻度下肢运动功能障碍，Gibbons评分3分；a-b：术前正位X线片、三维重建显示骶骨骨折，骨折位移>10 mm，Denis Ⅲ型；c-d：术后1个月、25个月正侧位X线片检查显示骨折愈合，内固定稳固

3 讨论

骶骨骨折多发生于高能量创伤，对于不稳定型骨折者，多需要手术治疗。临床治疗骶骨骨折的内固定方法较多，但各有优缺点[6]。既往传统腰椎-骨盆内固定术有一定的技术限制，例如纵向椎弓根螺钉连接髂骨螺钉时，由于缺少连接模块，术中需要完成难度较大的连接钛棒塑形。近年来CMAS骶髂固定系统的出现不仅使内固定操作简单化，还提供了骶骨的早期负重能力，获得了良好运用[7]。

本研究在后路部分脊柱椎弓根内固定系统的基础上加用CMAS骶髂固定系统固定，术后Gibbons评分、VAS评分显著降低(P<0.05)，表明疼痛症状与神经功能均得到显著改善。末次随访优良率达到93.75%，表明了本内固定方案的有效性。笔者认为，该方案具有以下优势[8]：①传统腰椎-骨盆内固定中，后髂骨螺钉与椎弓根螺钉未处于同一平面，纵向钛棒需要预弯成“S”状连接两螺钉与髂骨，而预弯程度难以把控，需要多次尝试，耗费手术时间。CMAS系统的侧方连接模块能够与纵向钛棒直接相连，避免了复杂的预弯过程，缩短手术时间。②CMAS系统的闭口设计能够防止螺帽松动造成的内固定失效，其在髂骨上的低切迹优点，使开槽时能够保留更多骨质，提高内固定稳固性。③CMAS系统与脊柱椎弓根的联合，通过钛棒与螺钉的调节即可完成骨折复位，手术过程能够随时以任意方向收紧或分离骨折部位，在内固定系统最终锁定前，都可以调节骨折复位，以获得最佳的复位效果。④术中采用侧方连接模块与横向交联完成固定，不仅能提高内固定物牢固性与结构刚度，还能防止旋转移位，增加了水平与垂直方向的稳定性。

但本术式也存在一定的不足，例如手术依赖多次的放射透视，增加医患放射危害；只能在开放性手术切口下进行，创伤较大。同时，本研究由于病例数受限、伦理审查等，未开展前瞻性对照试验，待准备充分再做深入研究。