腔镜Ivor-Lewis与McKeown术式治疗食管癌的临床效果

丁泓杰，李向楠

(郑州大学第一附属医院，胸外科，河南 郑州 450000)

食管癌是全球第八大癌症[1]。在全球约80%的患者集中在非工业化国家。在亚洲及非洲国家发病率较高。在我国，食管癌的发病地区主要集中在太行地区、山西东南部、安阳地区、邯郸及潮汕地区[2]，发病率及死亡率逐年增加[3]。食管癌的预后不佳，其患者的5年生存率约为20%[4]。鳞状细胞癌是常见的亚型，在60～70岁之间的老年人达到高峰。对于可切除的食管癌，首选的治疗方式目前仍然是外科手术切除[5]。以往对于食管癌的切除仍然是传统的开放手术，但是目前伴随着腔镜技术的发展，微创手术具有术中出血少，手术时间短及术后并发症少等优点，微创手术被广泛推广，逐渐成为临床医生及患者的首选治疗方式[6]。目前较为常用的微创术式为Ivor-Lewis及McKeown术式。本文主要比较上述两种微创手术方法治疗食管癌患者对其生存期、手术时间及肺部并发症的影响。

1 材料与方法

1.1 纳入标准(1)经电子纤维镜检查并取活检病理结果证实为食管癌；(2)患者一般情况良好，无严重的合并症，心肺功能可耐受手术；(3)病变未发生远处转移；(4)淋巴结转移<6个。

1.2 排除标准(1)病变发生远处转移；(2)多组淋巴结受侵犯；(3)恶病质；(4)合并重要器官功能不全；(5)半年内发生过心肌梗死。

1.3 一般资料本次研究选取了郑州大学第一附属医院2013—2016年收住胸外科行手术治疗的食管癌患者共600例，随访时间为3 a。600例患者均经电子纤维镜检查并取活检，病理结果证实为食管癌。根据微创术式分为Ivor-Lewis组与McKeown组，两组性别、年龄、肿瘤发生部位基本资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 纳入患者的基本资料

1.4 食管癌微创手术方式Ivor-Lewis：患者全麻后取平卧位，头高脚低约30°，右侧肋弓与脐水平线腹直肌外缘1 cm处为术者主操作孔，游离出胃后，直视下制作管状胃；随后患者左侧卧位，腋前线第4肋间为主操作孔，游离食管后在右侧胸腔内完成胃食管吻合。McKeown：患者全身麻醉后行左侧侧俯卧位，第1个腔镜口放置在第右侧7肋间腋下线；腋前线第4、6肋间为主操作孔，肩胛下角线第7肋间作为助手显露食管的操作孔。手术先处理右胸部位，游离食管肿瘤与周围组织，清扫周围淋巴结；右胸手术结束后患者改为平卧位，腔镜下游离出胃并制作出管状胃；最后在颈部作小切口完成胃和食管的吻合。

1.5 观察指标对两组患者的术后病理资料、生存期、肺部感染发生率、术中出血及喉返神经损伤发生率进行比较。

1.6 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用F检验，满足正态分布采用独立样本t检验，不满足正态分布采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理资料Ivor-Lewis组与McKeown组术后病理分型、分期比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组术后病理资料比较

2.2 患者预后及并发症在改善患者的生存期、手术出血量、减少肺部感染等方面，Ivor-Lewis组与McKeown组相比，差异无统计学意义(均P>0.05)。Ivor-Lewis组喉返神经损伤发生率低于McKeown组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者预后及并发症比较

3 讨论

近年来，食管癌作为较为常见的消化道恶性肿瘤之一，严重威胁着我国居民的生命健康。在我国，食管癌的发病率和死亡率呈现逐年增加的趋势。一直以来，外科手术是治疗食管癌的主要方式。但是手术切除会出现各种各样的手术并发症，其中肺部并发症一直是困扰一线临床医生的一大问题。自从1992年Sabanathan等[7]报道了首例微创食管癌的手术后，微创手术方式治疗食管癌因其创伤小、并发症少和术后恢复时间段等优点逐渐被临床医生所接受，目前较为常用的微创术式为Ivor-Lewis及McKeown术式[8]。本次研究主要探讨了不同微创手术方式治疗食管癌的效果。在对生存期的改善方面，两种微创手术治疗食管癌无差异，其原因在于食管癌的生存期与其分型有关，与手术方式的选择并无关联。理论上McKeown手术方式较Ivor-Lewis手术方式增加了颈部切口，手术时间会相应的延长，并且有增加肺部并发症的风险[9]。在缩短手术时间方面，Ivor-Lewis组与McKeown组相比，差异无统计学意义，这可能与Ivor-Lewis手术方式，经肋间在狭小的空间内完成吻合相对困难、耗时增加有关。而McKeown手术方式颈部食管的游离和管胃的制作同步进行，能有效缩短手术时间[10]。虽然McKeown手术方式同Ivor-Lewis手术方式相比并不能改善肺部并发症的发生率和缩短手术时间，但是McKeown手术方式的肺部并发症发生率略高于Ivor-Lewis手术方式。Ivor-Lewis术可直接将管胃固定于食管床，同时可在吻合完成后直视下冲洗消毒胸腔；McKeown术经胸腔上提管胃时，管胃的放置不确切，可能会改变事先放置的引流管位置，导致术后引流效果下降，导致肺部并发症的风险增加[11-12]。目前McKeown(颈部小切口胃食管吻合的胸腹腔镜切除术)是目前微创治疗食管癌使用较多的手术方式[13]。由于此手术方式需经颈部行小切口胃食管吻合，易损伤颈部血管及喉返神经。而对于Ivor-Lewis手术方式，是经胸腹腔镜食管切除，其吻合口不在颈部，尤其是下段食管癌的患者，因而不易损伤喉返神经。本次研究尚存在一定的不足之处，微创手术在治疗食管癌的效果方面具有相当大的优势，但是仍然需要关注其经济性，使其更好的应用于临床，被患者所接受和认可。

对于中下段食管癌的治疗，全腔镜下Ivor-Lewis术和McKeown术均能达到肿瘤学根治的要求，并且取得良好的近期疗效。但相比之下，Ivor-Lewis手术方式在减少喉返神经损伤的控制上更有优势。