肩关节镜下微创治疗在急性Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位中的应用

赵之颢，梁振

(乌鲁木齐市友谊医院 骨一科，新疆 乌鲁木齐 830049)

肩锁关节脱位通常是由暴力因素引起的，对于Rockwood Ⅲ型损伤患者常需要手术治疗[1]。近年来，关节镜下微创手术日趋完善，关节镜下使用Endobutton微创技术是更佳的手术方法。目前新疆部分医院已经开展Endobutton钢板微创治疗肩锁关节脱位，早期疗效较满意。研究又提出4枚EndoButton板术式，其稳定性更佳，但相对于双枚EndoButton钢板重建术而言对术者技术要求高[2]。该微创手术方式尚未在疆内开展，其术后早期疗效及中晚期疗效评价尚未有相关文献报道。因此，本研究探讨肩关节镜下微创治疗在急性Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位中的应用，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取乌鲁木齐市友谊医院2018年6月至2019年6月确诊为急性Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的60例患者，按照随机数表法分为观察组和对照组，各30例。观察组：男19例，女11例；年龄20～57岁，平均(38.96±8.65)岁；受伤部位：左侧17例，右侧13例。对照组：男16例，女14例；年龄20～59岁，平均(39.04±8.31)岁；受伤部位：左侧19例，右侧11例。两组一般资料的比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。(1)纳入标准：①经影像学诊断；②年龄<60岁；③对手术耐受；④患者知情并签署同意书。(2)排除标准：①类风湿性关节炎、骨关节炎及关节畸形；②凝血、精神、认知功能障碍；③临床资料不全。

1.2 治疗方法观察组使用肩关节镜下4枚纽扣钢板固定法：气管插管全麻后，患者取半坐卧位，常规后方进入肩峰下间隙；观察肩锁关节脱位情况，行射频消融术处理关节囊；在肩锁间隙3.5 cm的位置，再将2枚腰穿针插入锁骨前后缘，于中点做一长15 mm的切口，将2枚导针置入喙突根部分，沿导针方向，在锁骨和喙突根部间，使用直径为4.5 mm的空心钻头建立骨髓通道。将牵引线留置于隧道内，使用Endoubutton钢板，用牵引线将钢板经锁骨孔牵引至喙突根部，调整喙突根部和锁骨处的纽扣方向，确保骨孔和锁骨上面完全卡住纽扣。复位肩锁关节，确保纽扣松紧适度后，关闭切口。

对照组使用肩关节镜下双枚纽扣钢板固定法：基本手术步骤同肩关节镜下4枚组扣钢板固定法，不同之处在于向喙突根部打入1枚直径2 mm的导针，仅重建喙锁韧带的锥形韧带。

1.3 观察指标(1)两组肩关节功能恢复情况使用Constant评分进行评价。Constant评分[3]包括力量(25分)、外旋功能(10分)、内旋功能(10分)、外展(10分)、前屈(10分)、日常活动情况(20分)、疼痛(15分)。优：得分≥90分；良：80分≤得分<90分；中：70分≤得分<80分；差：得分<70分。记录并比较两组治疗后1、3、6、12个月肩关节功能恢复情况。(2)比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、恢复日常工作时间。(3)记录并比较两组治疗后1、3、6、12个月VAS评分优良率。VAS评分[4]：分值0～10分，优：0～2分；良：3～5分；中：6～8分：差：9～10分。(4)记录并比较手术前、手术后12个月喙锁间隙及肩锁间隙数值。

2 结果

2.1 肩关节功能恢复情况观察组术后1、3、6个月肩关节功能恢复有效率均高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组肩关节功能恢复情况的比较[n(%)]

2.2 手术情况两组术中出血量、手术时间、住院时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。观察组恢复工作时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术情况的比较

2.3 VAS评分优良率观察组术后3、6个月VAS评分有效率分别高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组VAS评分优良率的比较[n(%)]

2.4 手术前后肩锁及喙锁恢复情况两组手术后肩锁间隙、喙锁间隙数值较手术前均降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后肩锁及喙锁恢复情况的比较

3 讨论

肩峰在外力作用下会内移和下移，导致肩关节损伤[5]。上肢的前屈及外展离不开肩锁关节，当肩锁关节脱位时，患者的关节活动受到影响[6]。Rockwood Ⅲ型是肩锁关节脱位最常见的类型，需要通过手术治疗。

Struhl等[7]通过Endobutton钢板重建喙锁韧带。但双枚纽扣钢板固定法仅对喙锁韧带锥状部分进行重建，并未重建斜方韧带。双枚纽扣钢板固定法存在钢板周围骨质吸收、复位、松动、丢失等并发症，影响患者预后。4枚纽扣钢板固定法能够对斜方韧带进行重建，其缝线数量增加，多股缝线的拉伸强度和机体喙锁韧带类似。本研究对两组肩关节功能恢复情况进行比较发现，观察组1、3、6个月肩关节功能恢复情况优于对照组，提示肩关节镜下4枚纽扣钢板固定法对急性Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的早中期疗效较高。这可能因为，4枚纽扣钢板固定法重建锥状韧带和斜方韧带，牢牢固定了肩锁关节，有利于肩关节功能的恢复。本研究中观察组恢复工作时间短于对照组，提示4枚纽扣钢板固定法能够加快患者恢复速度，缩短恢复工作时间。

患者肩关节疼痛的原因在于骨道口损伤。肩关节活动随着喙锁韧带的修复逐渐得到恢复，骨道口在锁骨的轴向移动的作用下受到严重损伤，进而降低环形袢强度，提升微动幅度，最终产生疼痛。本研究中观察组3、6个月VAS评分有效率均高于对照组，说明4枚纽扣钢板固定法在中早期能够显著缓解患者疼痛。这是因为4枚纽扣钢板固定法能够降低微动幅度，稳定肩关节，减少锁骨轴向移动，最终缓解疼痛。此外，本研究还发现观察组手术后喙锁间隙、肩锁间隙均小于对照组，提示4枚纽扣钢板固定法对复位肩锁关节的效果较好。

综上所述，在急性Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗中，肩关节镜下4枚纽扣钢板固定法能够缩短恢复工作时间，缓解疼痛，促进肩关节功能恢复。