血浆置换治疗小儿急性肝功能衰竭的临床效果

王芳

(周口市妇幼保健院 儿科，河南 周口 466000)

急性肝功能衰竭(acute liver failure，ALF)是多种原因引起的导致肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿的临床综合征。小儿急性肝功能衰竭(pediatric acute liver failure，PALF)通常指原先无肝脏损害，8周内突发严重肝功能障碍，注射维生素K1无法纠正的凝血障碍、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)>20 s或国际标准化比值(international normalized ratio，INR)>2.0，可无肝性脑病；或肝性脑病合并凝血障碍，PT>15 s或INR >1.5[1]。PALF的原因包括感染、缺血缺氧、免疫失调、毒素和药物、发育异常、恶性肿瘤、遗传代谢等[2]。PALF因其病情重、进展快、死亡率高成为儿内科急重症之一[3]。PALF临床表现为进行性肝损害、不同程度的肝性脑病、颅内压增高、出血等。人工肝支持系统(artificial liver support system，ALSS)作为部分替代治疗手段已广泛应用于临床，显著提高了PALF的存活率[4]。血浆置换(plasma exchange，PE)是ALSS最常用的一种方法[5]，不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒物，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质，同时又补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质，较好地替代了肝脏某些功能。为进一步了解PE的临床效果，对62例PALF进行分析，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集2010年1月至2019年10月在周口市妇幼保健院住院的62例PALF患儿的临床资料，所有病例的诊断均符合PALF的定义或Squires急性肝衰竭诊断标准[1]。排除标准：(1)年龄≤28 d或者>14岁；(2)血液病、维生素K缺乏症；(3)凝血酶原活动度(prothrombin activity，PTA)≥40%；(4)已经出现难以逆转的呼吸衰竭、脑疝等濒危症状。观察组37例，男25例，女12例，年龄最大9岁2个月，最小10个月，平均年龄(54.75±22.71)个月；对照组25例，男18例，女7例，年龄最大11岁，最小1岁3个月，平均年龄(52.61±26.20)个月。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法对照组接受注射用还原性谷胱甘肽(上海复旦复华药业有限公司，国药准字H20031265)、复方甘草酸苷注射液(日本米诺发源制药株式会社，国药准字J20130071)降酶保肝，维生素K1注射液(山东益康药业股份有限公司，国药准字H37021817)预防出血，白醋灌肠、口服乳果糖(北京韩美药品有限公司，国药准字H20065730)降低肠道pH，减少氨的吸收，门冬氨酸钾(瑞阳制药有限公司，国药准字H20065112)降血氨，补充新鲜血浆和白蛋白等保护脏器功能治疗。观察组在上述治疗的基础上接受PE治疗3～5次。方法是经股静脉或颈内静脉穿刺置管，采用Aquarius连续性血液净化设备(美国百特公司产品)，Plasma Flux P2 dry血浆滤过器(德国费森尤斯公司产品)，置换液为新鲜冰冻血浆，PE量60～80 mL·kg-1，血流速度3～5 mL·kg-1·min-1，治疗时间2～3 h。根据患儿凝血功能情况适当应用肝素抗凝，并密切监测患儿出凝血情况。全程持续心电监护，严密观察跨膜压、动静脉压等，监测体温、呼吸情况，并记录不良反应情况。间隔时间1 d。

1.3 观察指标(1)肝功能指标：总胆红素(total bilirubin，TB)、谷丙转氨酶(alanine transaminase，ALT)、血氨(blood ammonia，NH3)。(2)凝血功能指标：PTA。(3)住院时间。

2 结果

2.1 肝功能和血氨指标治疗后，两组TB、ALT、NH3均较治疗前降低，观察组PTA较治疗前升高，观察组TB、ALT、NH3均低于对照组，PTA高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后肝功能和血氨指标比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05；TB—总胆红素；ALT—谷丙转氨酶；NH3—血氨；PTA—凝血酶原活动度。

2.2 住院时间观察组患儿住院时间[(12.7±5.1)d]短于对照组[(17.2±8.6)d]，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

PALF是儿内科危急重症，目前发病机制不清，部分病因不明，病情进展快，病死率高，预后差[6]。PALF病因多种多样[7]。研究显示，婴幼儿发生ALF的原因主要为感染及代谢性疾病，年长儿发生ALF的常见原因为药物和中毒及免疫性疾病。PALF的临床表现因年龄的不同而不同[8]。新生儿及小婴儿表现无特异性，皮肤黄染出现比较晚，早期表现为精神异常、纳差、睡眠颠倒等，晚期表现为皮肤黄染、嗜睡，严重者出现昏迷。年长儿早期表现为恶心、呕吐、腹泻，继而出现黄染、肝脾肿大、腹水，严重者出现行为不当、神志不清等肝性脑病的症状与体征。治疗PALF的常规方法主要包括：病因治疗，保持呼吸道通畅，维持机体内环境稳定，限制蛋白质的摄入，器官保护与支持，必要时给予机械通气、血液净化、肝脏移植等治疗。PE作为ALSS的重要方式[9-10]，可暂时替代衰竭肝脏部分功能，辅助肝功能的恢复。其特点为：可以有效清除毒性物质，特别对于蛋白结合的毒素有较好的效果；调节机体水电解质、酸碱平衡紊乱；这种方法需要大量的新鲜冰冻血浆，能补充人体所需要的蛋白质及凝血因子。本研究结果显示，与对照组相比，观察组在常规儿内科治疗基础上接受PE，患儿症状均有不同程度的改善，TB、ALT、AST、NH3明显下降，PTA明显升高，住院时间较对照组缩短。PE用于儿童治疗，其技术难度远远高于成人，其原因为：对儿童建立血管通路难度较大；ALF患者多伴有凝血功能异常，对患儿行PE治疗以及肝素使用的方法和剂量调整具有个体性；对患儿的管路需要预冲，特别是低年龄患儿，为了防止血液在管路内凝血，多需要胶体预冲[9]。PE作为PALF重要的辅助治疗手段，能够替代肝脏部分功能，改善症状、体征及化验指标。但也有研究认为，ALSS并不能降低患儿死亡率。本研究为回顾性研究，样本量较少，是否需要联合其他模式，有待进一步研究[11]。

总之，早期行PE辅助治疗PALF，有利于改善症状及化验指标，缩短病程，减轻经济负担，是抢救PALF的一种行之有效的方法。