老年甲状腺乳头状癌手术患者术后甲状旁腺功能低下的影响因素

钟亚春 王莉

(武汉市第一医院，湖北 武汉 430022)

甲状腺乳头状癌是分化型甲状腺癌中较为常见的病理类型，且恶性度较低。相关数据显示，该疾病的发病率呈逐年上升趋势，而关于其发病率异常升高的原因尚无明确定论〔1〕。甲状腺乳头状癌患者临床多表现为无痛性肿块，且部分患者肿块随吞咽上下移动。目前，临床上针对该类患者多采取手术治疗，虽手术属于一种相对安全的治疗方式，但仍可能导致患者出现喉上及喉返神经损伤、窒息、低钙、甲状腺旁腺功能低下等并发症〔2，3〕。其中甲状腺旁腺功能低下主要是因一个或多个甲状旁腺切除，又或因甲状旁腺周边血供障碍等多种因素导致。甲状旁腺功能低下可分为永久性和暂时性，永久性甲状旁腺功能低下患者需长时间接受维生素D及钙片等药物治疗，以维持机体正常所需，对患者生活质量造成严重影响〔4〕；而暂时性甲状旁腺功能低下患者多表现为口唇及四肢手脚末端有麻木感，部分患者出现烦躁不安，引发膈肌痉挛、四肢抽搐并产生窒息，严重影响患者的身心健康。因此，临床中积极探寻影响老年甲状腺乳头状癌手术患者术后甲状旁腺功能低下的相关因素成为研究学者广泛关注的热点问题〔5，6〕。本研究进一步分析老年甲状腺乳头状癌手术患者术后甲状旁腺功能低下的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究符合医院医学伦理委员会的相关制定标准，回顾性分析2017年6月至2019年5月在武汉市第一医院接受甲状腺乳头状癌手术的125例老年患者临床完整资料，将术后甲状旁腺功能低下35例患者纳入观察组，将其余90例纳入对照组。对照组男65例，女25例；年龄61～85〔平均(71.25±10.06)〕岁。观察组男25例，女10例；年龄63～87〔平均(72.84±9.14)〕岁。纳入标准：①符合《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版)》〔7〕中对甲状腺乳头状癌的诊断标准；②初次治疗者；③经临床病理确诊为甲状腺乳头状癌；④接受全/近全甲状腺切除及中央(Vi)区淋巴结清扫术；⑤术前甲状旁腺激素及血清钙水平处于正常值；⑥患者及家属知情，且签署同意书。排除标准：①伴有严重心、肺、肾等脏器功能障碍者；②凝血功能障碍者；③接受单侧腺叶及峡部切除后罕见发生甲状旁腺功能减退者；④精神障碍、沟通困难者。

1.2手术方法 按照《2012年版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》〔8〕的相关规定指征，所有患者接受甲状腺全切/近全切除及Vi区淋巴结清扫术。全麻，取仰卧位，并将其颈部垫枕，以确保甲状腺充分暴露，有助于手术操作，手术过程中需对甲状腺后被膜精细解剖，同时尽可能在甲状腺旁原始位置上保留甲状旁腺，针对难以保留患者需移植到同侧的胸锁乳突肌中，而针对甲状腺全切患者需至少保留2个甲状旁腺，且其中至少1个是保留于原始位置上。另对伴有或不伴有行患侧颈部淋巴结清扫(简称侧颈清扫)，接受Vi区淋巴结清扫患者需常规解剖将上下甲状旁腺充分显露，进行相关手术操作。

1.3分组方法 术前均接受血清甲状旁腺素检测，术后3 d内进行血清甲状旁腺素和血清钙值常规检测，术后接受6个月随访，当甲状旁腺素<15 pg/ml时可判断为甲状旁腺功能低下，当血清钙值<2.0 mmol/L时可判断为低钙血症，若6个月内均伴有低钙血症可判断为永久性低钙血症。

1.4观察指标 设计一般情况调查表，仔细查阅患者病历资料，详细记录两组一般资料，包含性别、年龄、是否合并糖尿病、有无淋巴结转移、单侧或双侧病灶、临床分期、是否进行侧颈清扫、肿瘤直径、术前维生素D水平、是否合并桥本甲状腺炎、手术方式、是否进行Vi区淋巴结清扫等。①糖尿病：在本次患病前明确糖尿病史，参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔9〕诊断标准：具有典型症状“三多一少”，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；②临床分期：按照患者肿瘤直径、部位、局部扩展范围及淋巴结是否转移等将其分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期；③肿瘤直径、淋巴结转移、病灶部位：两组术前均接受影像学检查，对其肿瘤位置、淋巴结情况及肿瘤直径进行有效测量；④手术方式：包括甲状腺全切手术、甲状腺近全切手术。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0统计软件进行t检验、χ2检验及非条件多项Logistic回归分析。

2 结 果

2.1单因素分析 两组性别、年龄、合并糖尿病、有淋巴转移、双侧病灶、临床分期及侧颈清扫比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；两组肿瘤直径、术前维生素D水平、合并桥本甲状腺炎、手术方式及Vi区淋巴结清扫比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2多因素分析 经非条件多项Logistic回归分析证实，肿瘤直径≥4 cm、术前维生素D水平<20 ng/ml、桥本甲状腺炎、甲状腺全切及Vi区淋巴结清扫可能是老年甲状腺乳头状癌手术患者术后甲状旁腺功能低下的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表1 老年甲状腺乳头状癌手术患者术后甲状旁腺功能低下的单因素分析〔n(%)〕

表2 老年甲状腺乳头状癌手术患者术后甲状旁腺功能低下的多因素分析

3 讨 论

临床发现，甲状腺癌已逐渐成为增长率最快的恶性肿瘤，接受甲状腺切除手术的患者数量也随之增多〔10〕。往往患者术后易出现不同程度的甲状旁腺损伤，形成甲状旁腺功能低下的现象，进一步导致患者发生低钙血症，患者多呈口唇、四肢手足麻木且抽搐，严重者可发生喉痉挛、晕厥、心律失常等现象。目前，随着医疗水平的不断发展，给予患者术后甲状旁腺原始位置保留的理念逐渐加强，可极大程度上减少术后甲状旁腺功能低下的发生。同时由于甲状旁腺体积较小、数量较多且位置变动较大，故甲状旁腺功能低下成为甲状腺手术患者术后常见的并发症，且永久性甲状旁腺低下已对患者生活质量造成严重影响〔11〕。因此临床中有效识别诱发术后甲状旁腺功能低下的相关危险因素，及时进行术前评估，以减少术后甲状旁腺功能低下发生具有重要作用〔12〕。

由于甲状旁腺体积均较小，且数量较多，当甲状旁腺直径≥4 cm时，可在手术过程中增加甲状旁腺误切的发生率，相关数据统计高达6%～21%。临床中常见巨大甲状腺患者，严重者的肿物直径可高达10 cm以上，同时可使甲状旁腺的位置发生变换，进而导致术后误切；其次，肿瘤可导致患者颈部血管及甲状腺的主要血管发生移位，引起甲状旁腺的血液循环，进而形成甲状旁腺功能低下〔13，14〕。维生素D在机体内可转化为活性结构，起到协同降钙素及甲状旁腺素调节钙、磷的平衡作用，在患者血液中钙浓度下降时，维生素D可利用甲状旁腺素对骨细胞进行转化，形成成熟的破骨细胞，释放钙进入血液并使血中钙及磷水平升高，进而诱导甲状旁腺素异常降低，产生甲状旁腺功能低下，故在术前需及时给予患者补充维生素D。桥本甲状腺炎患者甲状腺弥漫性肿大，血运丰富，故在术中易发生出血，同时术中频繁使用电刀等工具，影响甲状旁腺血供。故针对桥本甲状腺炎患者，需给予精细化解剖以更好保护甲状旁腺，术中出血时，可使用纱布压迫并对血管行缝合结扎止血，以避免甲状旁腺血供遭受损坏〔15〕。不同的手术方式选用的牵拉可造成甲状旁腺血管痉挛，诱导误扎其周边血管，导致其血液循环发生障碍，腺体出现缺血、梗死而诱发永久性或暂时性甲状旁腺功能低下。故需在手术结扎期间减少对甲状旁腺周边血管刺激，降低误扎率；其中针对甲状腺双侧全切患者，术中视野不清晰，且位置变化较快，同时位置较隐秘，遍布于周边脂肪组织中，故术中难以辨认清楚，甲状腺全切及Vi区淋巴结清扫期间易出现误切甲状旁腺，造成术后甲状旁腺功能低下〔16～18〕。

综上，肿瘤直径≥4 cm、术前维生素D水平<20 ng/ml、桥本甲状腺炎、甲状腺全切及Vi区淋巴结清扫均可能增加老年甲状腺乳头状癌手术患者术后发生甲状旁腺功能低下的风险，故临床需针对相关影响因素，术中结合患者实际情况，制定预防性措施，以预防术后发生甲状旁腺功能低下。