失效模式与效应分析在预防高龄呼吸衰竭患者呼吸机相关肺炎中的应用

彭红 唐海霞 叶舟

(安徽省六安市中医院 1急诊科，安徽 六安 237000；2重症医学科)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎也属VAP〔1〕。VAP作为重症医学科患者机械通气最常见的感染性并发症之一，是医护人员关注的重点。随着我国重症医学的发展，机械通气技术在重症监护室(ICU)应用的日益普及，对VAP的防治已成为重症医学护理领域的热门方向之一。失效模式与效应分析(FMEA)是一种新的医疗质量管理模式，前瞻性地对某个流程可能发生的失效进行量化分析，识别出失效的原因和影响，并为避免失效制订可行性措施〔2〕。本研究分析FMEA 模式在预防高龄呼吸衰竭患者VAP中的应用。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2018年1月至2019年10月安徽省六安市中医院ICU患者100例，纳入标准: ①诊断为重症呼吸衰竭；②均为初次接受机械通气且使用时间≥48 h者；③年龄≥65 岁；④无其他严重脏器功能障碍者。排除标准：①接受机械通气≥2次者；②使用机械通气时间≥7 d；③存在意识障碍或其他严重精神疾患；④机械通气期间接受胃管置入；⑤已存在肺部感染或其他免疫抑制因素。按照简单随机抽样分为对照组及实验组。实验组男26例，女24例；年龄65～96〔平均(85.3±5.7)〕岁。对照组男23例，女27例；年龄67～87〔平均(82.6±5.9)〕岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者签署知情同意书并报医院伦理委员会批准。对照组按照重症护理常规护理〔3〕。实验组实施基于FMEA 管理模式的评估质控改进流程。

1.2组建FMEA团队 由ICU护士长、呼吸治疗师、入职3年以上的护士共17 人组成FMEA团队，由护士长对团队成员进行相关知识的系统培训。

1.3确认失效模式 对既往ICU VAP患者进行深入调查，分析相关因素，查找以往护理失误案例并进行总结，运用FMEA 分析步骤，对影响因素进行风险评估， 按照风险优先系数(RPN)值由高到低的顺序排列失效模式。RPN 值=频度(O)×探测度(D)×严重度(S)。O、D、S 分别以1～10 分表示，其中1分表示非常不可能发生或非常可能被探测到，10分表示非常可能发生或非常不可能被探测到〔4〕，团队成员运用头脑风暴评估出失效模式并赋予分值，RPN值大于125 分的确认为需要改善的失效模式〔5〕。

1.4设计优化方案 寻找失效模式的源头，根据风险评估值设计优化改良的策略。

1.5VAP发生率 依据2013版VAP指南〔6〕比较改进后两组治疗期间VAP的发生率。

1.6统计方法 应用SPSS22.0 软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1机械通气患者护理中的失效模式、原因及RPN值 失效模式 RPN值≥125 分的项目有5个，按风险评分排序由高到低分别是：①口腔卫生差，口腔护理不到位次数不足或者清洁不彻底；②痰液未及时引流，护士未及时发现痰液潴留；③吸痰手法不规范未吸净痰液；④无菌环境被破坏，插管技术过程未严格无菌；⑤患者教育不足，未充分与患者及其家属沟通，见表1。

表1 机械通气患者护理中的失效模式、原因及RPN 值(分)

2.2改进对策 ①邀请专家教授开展科室培训讲授VAP相关知识以提升医护人员本身技术水平，制定规范化口腔护理、吸痰、气管插管规范化流程，请资历丰富的护师及医师教授口腔护理、吸痰、气管插管的技巧并组织相应考核，定期开组会以发现护理流程上的不足及管理上的缺陷，对于VAP高危患者增加每日口腔护理的次数，建立专人负责制督促护理人员尽心尽责完善口腔护理工作。②建立护士长、呼吸治疗师、责任护士三级责任制，护士长不定期抽检，主管护师负责监督调控，责任护士落实到人，以确保医疗安全，避免未及时发现患者异常的情况出现。③加强与医师的协作，增强无菌操作观念及相应监督机制。④从医护人员自身着手，增强健康教育意识，主动与患者及其家属沟通，普及机械通气相关知识，定期开设VAP专题讲座，组织科室人员设计专题墙报，编写科普小手册给患者家属传阅，创立微信公众号，利用现代传媒技术科普相关知识，主要涉及机械通气的必要性、基本原理、期间可能产生的不适及应对措施、可能的并发症及预防措施、怎样配合医护人员治疗等以消除患者及家属的顾虑及对机械通气的恐惧心理，更好地协助医护人员的工作。⑤建立相互监督机制，加大自查互查力度。采取改进措施后对以上问题进行风险再评估，使相应项目评分大大降低(按2.1中①～⑤的顺序)改进后RPN值为40分、64分、36分、27分、120分。

2.3两组VAP率比较 实验组经FMEA模式改进后VAP感染率30%(15/50)明显低于对照组56%(28/50)，差异有统计学意义(P=0.025)。

3 讨 论

随着我国人口老龄化日益严重，慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者数目也随之增长，COPD终末阶段多数将发展为呼吸衰竭需要机械通气治疗，而VAP作为机械通气的重要并发症给ICU的护理工作带来巨大挑战。据统计，ICU VAP的发生率高达60%，而高龄患者由于各种因素影响其发病率更是远远高于一般患者〔7〕。现已有多种护理策略被应用于VAP的预防，包括集束化护理、精细化护理、针对性护理及预见性护理等〔8～11〕。

FMEA 作为一种质控观念，关注“防患于未然”，针对系统和流程缺陷而非个人失误，为质量持续改进提供依据〔12〕。2001年7月，美国医疗保健组织认证联合委员会要求医疗保健组织的部门负责人每年至少执行一次FMEA，事实证明这种主动的错误预防方法在ICU中起到了非常有效地降低并发症、提高医疗质量的作用〔13〕，有文献报道其在手术器械管理、住院患者压力性溃疡预防、导管滑脱风险的预防中已初见成效〔14～16〕。

王斐等〔17〕报道FMEA在降低气管插管患者VAP发生率中的应用，发现FMEA能显著降低风险评分，预防VAP的发生，而事实上老龄患者使用机械通气将面临更大的VAP风险，这是由于其多半伴有基础疾病且营养状况不佳，此外，老龄患者接受健康教育的能力较差，依从性不好也是一个重要原因。本研究选取初次行机械通气及机械通气时间<7 d的患者，是为了排除多次或长期行机械通气的患者生理状况变化带来的影响〔18〕。从结果看，无菌环境方面的问题占四条，其中又以吸痰操作方面的问题为主；其次是口腔护理和气管插管操作，此外还暴露了医患沟通环节的问题。王斐等〔17〕研究发现的问题表现在无菌观念方面、护士手卫生方面、呼吸机管路维护问题及口腔护理等方面。可见无菌操作观念的问题是一个比较普遍的问题，可能是VAP发生的重要因素〔19,20〕。医患沟通问题也是一个重要因素，本研究采取多方措施改进该问题，并使RPN值降至120分，但即使在改进后风险值依然居高不下，这主要在于健康教育是医患之间互动的过程，由于本研究纳入的患者年龄偏大，沟通困难以致效果不佳。而口腔护理及吸痰等护理措施经改进后风险值明显下降，特别是对于呼吸衰竭患者，由于肺通气障碍，痰液极易淤积成为细菌繁殖的温床，因此规范吸痰在预防呼吸机相关感染性并发症方面有重要意义；另外，对于老年患者，由于牙龈萎缩，存在义齿等因素使患者口腔卫生堪忧，成为细菌感染的另一门户，因此对于这类患者增加口腔护理次数，提升口腔护理质量很有必要〔21〕。

综上， FMEA方法可有效降低老龄患者机械通气后的VAP风险，在重症护理中可降低护理风险，提高护理管理质量。