老年COPD患者合并支气管扩张的临床特征及危险因素

罗德云 陈菊屏

(西南医科大学附属医院呼吸与危重症医学二科，四川 泸州 646000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持续气流受限为特征的呼吸系统常见疾病，预计到2020年将上升为全球第三大常见死亡原因〔1〕。此前学者一致认为COPD和支气管扩张是不能同时诊断的两种疾病，2014年的慢阻肺全球倡议(GOLD)首次将支气管扩张列为COPD的并发症〔2〕。研究发现支气管扩张可能是COPD的一种特殊表型〔3〕，且会增加COPD患者的死亡率〔4〕。老年COPD患者若病程中合并支气管扩张，可能会加速病情恶化、增加患者死亡风险，因此早期诊断十分重要。本研究探讨老年COPD患者合并支气管扩张的临床特征与危险因素。

1 资料与方法

1.1研究对象 2015年1月至2018年8月西南医科大学附属医院老年COPD患者348例，排除缺乏肺功能检查38例，最终纳入310例。根据胸部高分辨CT是否存在支气管扩张分为COPD合并支扩组116例和COPD组194例。

纳入标准：①COPD诊断符合2018年GOLD指南制定标准〔5〕，支气管扩张诊断参照2012年成人支气管扩张诊治专家共识〔6〕；②年龄≥65岁。排除标准:①病因明确的气流受限疾病如支气管哮喘、特发性肺纤维化、弥漫性肺支气管炎；②COPD诊断前已确诊支气管扩张；③合并严重原发性心、肝、肾等重要脏器疾病；④其他能引起支气管扩张的疾病，如α1-抗胰蛋白酶缺乏症、严重免疫缺陷疾病、自身免疫性疾病等；⑤临床资料不完整。

1.2研究方法 采用回顾性研究方法，其中反复入院者收集首次入院资料。一般资料包括：年龄、性别、吸烟史，临床资料包括：既往肺结核病史、1年内曾有急性加重病史、临床表现、胸部CT特点、肺功能、合格的痰标本。全身炎症反应水平用入院后24 h内的C反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原(FIb)描述。营养状况用体重指数(BMI)描述。根据2018年GOLD指南标准，气流受限程度分为轻度〔Ⅰ级，第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)≥80%〕、中度(Ⅱ级，50%≤FEV1%pred<80%)、重度(Ⅲ级，30%≤FEV1%pred<50%)、极重度(Ⅳ级，FEV1%pred<30%)。根据专家共识〔6〕及胸部高分辨CT特点将支气管扩张分为囊状、柱状、囊柱状。营养状况根据BMI值分为消瘦(BMI<18.5 kg/m2)、正常(BMI 18.5～23.9)kg/m2、超重(BMI≥24.0 kg/m2)。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0软件进行t检验、方差分析、秩和检验、χ2检验及多因素二分类Logistic回归分析。

2 结 果

2.1COPD组和COPD合并支扩组单因素分析 两组年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。COPD合并支扩组BMI明显低于COPD组(P<0.01)。与COPD组相比，COPD合并支扩组肺功能〔FEV1/用力肺活量(FVC)%、FEV1% pred、GOLD分级〕差、痰病原菌(铜绿假单胞菌、烟曲霉)分离率高、全身炎症反应重、既往肺结核发生率高、1年内曾有急性加重发生率高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。COPD组较COPD合并支扩组吸烟人数多、烟龄长，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料单因素分析〔M(P25，P75)〕

2.2COPD合并支气管扩张危险因素的Logistic回归分析 以COPD是否合并支气管扩张(0=否，1=是)为因变量，以FEV1%pred(设置哑变量，以FEV1%pred≥80%组为参照)、既往肺结核病史(0=无，1=有)、痰铜绿假单胞菌(0=无，1=有)、痰烟曲霉(0=无，1=有)、1年内曾有急性加重病史(0=无，1=有)、BMI(设置哑变量，以BMI 18.5～23.9 kg/m2组为参照)为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示中重度气流受限、BMI<18.5 kg/m2是COPD合并支气管扩张的危险因素。见表2。

2.3COPD合并支扩组胸部CT及临床特点 COPD合并支扩组以柱状支气管扩张为主要类型。与柱状、囊柱状相比，囊状支气管扩张铜绿假单胞菌分离率高(P=0.006、0.011)、气流受限严重(P<0.001，P=0.001)，差异均有统计学意义。见表3。

表2 COPD合并支气管扩张危险因素的Logistic回归分析

表3 COPD合并支气管扩张组不同支气管扩张类型临床特征〔n(%)〕

与囊状比较：1)P<0.05

3 讨 论

COPD、支气管扩张均会导致肺组织结构受损。本研究310例老年COPD患者中37.4%合并支气管扩张。Agusti等〔7〕对2 164例稳定期COPD患者进行大型临床研究显示，仅有4% COPD患者出现支气管扩张。而有研究显示COPD合并支气管扩张率为29%～69%〔8，9〕。COPD合并支气管扩张率不一致，可能与纳入标准、地域环境不同有关。

BMI可反映机体的营养状况，研究发现COPD患者的营养状况较差，可能与慢性病程及吸烟有关〔10〕。BMI值越低提示营养状况越差。营养不良使机体免疫功能下降，可能会继发各种感染，进而加重COPD患者的病情及全身炎症反应，最终导致支气管扩张。但目前具体机制不明，需进一步研究。

本研究发现，COPD合并支扩组FEV1%pred、FEV1/FVC%明显低于COPD组，与Gallego等〔11〕研究结果一致。有研究发现中重度COPD患者更易合并支气管扩张〔8，12〕，Martinez-Garcia等〔13〕发现中度COPD患者合并支气管扩张率为57.6%，而重度COPD患者合并支气管扩张率高于70% 。本研究显示，相对于轻度气流受限，中重度气流受限的COPD患者合并支气管扩张的风险更高，但未发现极重度气流受限是COPD合并支气管扩张的危险因素，可能与本研究中极重度COPD患者较少有关。

CRP、FIb可反映机体全身炎症反应，本研究结果提示，COPD合并支气管扩张患者的全身性炎症反应更重。慢性炎症是COPD和支气管扩张的重要发病机制，共同的发病机制可能是COPD合并支气管扩张的发病因素。气流受限、痰液潴留、气道细菌感染共同形成的恶性循环，导致全身炎症反应持续存在〔14〕，炎症反应后释放大量炎症介质及各种水解蛋白酶，导致支气管壁弹性组织结构受损，进而引起支气管异常，持久扩张。此外，COPD慢性持续的炎症加上免疫复合物的沉积，导致肺组织结构和功能受损，进一步发展为肺间质纤维化，而最终的病理结果为形成支气管扩张〔15〕。

Mao等〔4〕研究指出COPD患者的支气管扩张与痰液中铜绿假单胞菌的存在独立相关。Everaerts等〔16〕研究发现感染烟曲霉的COPD患者更易出现支气管扩张，可能与曲霉菌感染后气道致敏性增高有关。但本研究中，痰铜绿假单胞菌、烟曲霉不是COPD合并支气管扩张的危险因素，可能由于本研究中一些患者病情较重，在行痰培养检查前已予以抗生素治疗，进而导致痰液中铜绿假单胞菌、烟曲霉分离率降低。结核是导致支气管扩张的一个常见原因〔17〕。结核后支气管扩张为既往感染结核的部位出现支气管扩张，结核分支杆菌感染后导致气道损伤、扭曲、变形、瘢痕形成，最终出现气管扩张〔18〕。本研究未发现既往肺结核病史是COPD合并支气管扩张的高危因素，可能与本研究不能明确既往结核发生部位有关。

本研究中柱状支气管扩张为COPD合并支气管扩张的主要类型。有研究发现囊状支气管扩张比其他类型的支气管扩张更易发生气道细菌(尤其是铜绿假单胞菌)定植及更显著的肺功能恶化〔19〕。研究发现支气管扩张以阻塞性通气功能障碍为主，其中囊状支气管扩张组的FEV1%pred、FVC%明显低于其他类型的支气管扩张〔20〕。囊状支气管扩张肺功能差、细菌易定植可能与严重的气道扭曲和剧烈的炎症反应有关〔20〕。因此COPD合并囊状支气管扩张的患者气流受限严重、细菌感染风险高。

本研究具有一定局限性，首先，本研究为回顾性研究，样本数量有限。其次，由于排除了病历资料不完整的对象，可能会导致某些数据缺失及选择偏倚。此外，本研究纳入的对象全为住院患者，可能需要纳入更多的门诊患者来提高临床价值。

综上所述，BMI<18.5 kg/m2、中重度气流受限是老年COPD患者合并支气管扩张的高危因素。临床工作中应给予重视，尽早行胸部高分辨CT检查，以早期发现支气管扩张。此外，支气管扩张的类型可能是疾病严重程度的预测因子，应高度重视合并囊状支气管扩张者。