动脉血气指标与老年百草枯中毒患者肾损伤程度的相关性

赵杨 张泓

(安徽医科大学第一附属医院急诊医学科，安徽 合肥 230022)

百草枯具有毒性大、中毒后死亡率高等特点，致死量为30～40 mg/kg，至今仍缺乏特效解毒药物，常规治疗效果不佳〔1〕。百草枯在进入体内后在2 h内将达到血药浓度峰值，并在12～24 h内以原形形式经肾脏排出，故急性肾脏功能损伤被认为是百草枯中毒患者主要死亡原因之一〔2〕。主要用于肾功能评价的指标包括血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等，但当百草枯中毒患者Scr、BUN水平超出正常范围时，患者肾损伤程度往往已经超过预期〔3〕。因此，找到一种更为敏感的百草枯中毒后急性肾损伤程度评价指标极为必要。研究发现，个体在百草枯中毒后其动脉血气分析各指标水平随百草枯中毒浓度、死亡情况等有明显变化〔4〕。因肾损伤程度的加重是导致百草枯中毒患者死亡的主要原因，推测动脉血气分析指标随着患者肾损伤程度的变化也会出现明显改变，二者间可能有一定相关性，但该结论尚未被充分证实。本研究主要对比不同肾损伤程度老年百草枯中毒患者的动脉血气指标检查结果，旨在分析动脉血气指标与肾损伤程度的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入标准：①年龄≥60岁；②口服百草枯溶液量≥10 ml；③既往身体健康，无其他严重合并疾病者；④就诊时间未超过20 h；⑤患者及其家属对此次研究内容知情，并签署知情同意书。排除标准：①就诊时间超过24 h；②既往口服糖皮质激素者；③既往有慢性病史者；④既往使用免疫抑制剂治疗者；⑤治疗依从性较差者；⑥合并其他严重脏器衰竭者；⑦合并精神疾患或心理疾病等无法很好配合研究者。最终纳入2016年7月至2019年7月符合条件的老年百草枯中毒患者104例，男46例，女58例；年龄60～85岁，平均(70.12±5.02)岁；体重43～75 kg，平均(60.12±4.51)kg；百草枯血药浓度2.5～15.0 mg/L，平均(8.02±2.01)mg/L。本研究获得医院伦理委员会批准同意，全部患者的治疗方案基本一致。

1.2肾损伤程度评估 严格按照急性肾损伤诊断分期标准进行肾损伤程度评估与分组〔5〕，Ⅰ期：Scr水平升高≥26.5 μmol/L(0.3 mg/dl)或升高1.5～2.0倍，且尿量>0.5 ml/(kg·h)，持续至少6 h；Ⅱ期：Scr升高2～3倍，尿量<0.5 ml/(kg·h)，持续至少12 h；Ⅲ期：Scr升高>3倍，或升高>353.6 μmol/L(4 mg/dl)伴急性升高≥44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)，或需要给予肾脏替代治疗，且尿量<0.3 ml/(kg·h)，时间持续至少24 h或无尿至少24 h。需注意的是，在进行肾损伤程度评估时，患者的病变时间不可以超过12 w，12 w之后均属于慢性肾病，且Scr水平的变化发生在48 h以内，并需要排除其他可能对患者尿量有影响的某些因素，如利尿剂的使用，或患者合并尿路梗阻等。

1.3肾损伤血清标志物的检测 采集全部患者外周肘静脉血5 ml，使用上海安亭科学仪器厂提供的低温高速离心机，经3 000 r/min离心15 min，离心成功后，分离血清与血浆，检测指标包括Scr、BUN、血清胱抑素(Cys)C、血清视黄醇结合蛋白(RBP)等，其中血清Scr、BUN检测试剂盒购自南京建成生物工程研究所，RBP、CysC检测试剂盒购自北京九强生物技术有限公司，采用酶法测定患者Scr、BUN水平，采用乳胶颗粒增强免疫比浊法测定患者血清RBP、CysC水平。各指标正常范围：Scr 44～106 μmol/L，BUN 2.3～7.8 mmol/L，RBP 26.7～57.9 mg/L，CysC 2.3～7.8 mmol/L。

1.4动脉血气分析 动脉血气分析仪由丹麦雷度提供，型号为Radiometer abl700 series型，血气分析检测条件：吸氧浓度21%，体温36～37℃，剩余碱(BE)正常范围-2～3 mmol/L，动脉血气分析指标包括：酸碱度(pH)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、BE、碳酸氢根(HCO3-)。

1.5统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件进行单因素方差分析、SNK-q检验、双变量Pearson直线相关检验。

2 结 果

2.1不同肾损伤程度患者血清肾损伤标志物水平比较 随肾损伤程度的加重，老年百草枯中毒患者血清Scr、BUN、RBP、CysC水平呈升高趋势，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同肾损伤程度患者血清肾损伤标志物水平比较

与Ⅰ期组比较：1)P<0.05；与Ⅱ期组比较：2)P<0.05；下表同

2.2不同肾损伤程度患者动脉血气指标检测结果比较 随着老年百草枯中毒患者肾损伤程度加重，患者pH值降低、PaO2水平升高、PaCO2水平降低、BE水平降低、HCO3-水平降低，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同肾损伤程度患者动脉血气指标检测结果比较

2.3动脉血气分析各指标与肾损伤血清标志物相关性检验 pH值、PaCO2水平、BE水平、HCO3-水平与Scr、BUN、RBP、CysC水平均呈负相关(P<0.001)；PaO2水平与Scr、BUN、RBP、CysC水平呈正相关(P<0.001)。见表3。

表3 动脉血气分析各指标与肾损伤血清标志物相关性检验〔r(P值)〕

3 讨 论

百草枯在口服后可以在极短时间内被小肠快速吸收并进入到血液中，迅速向全身细胞内扩散，与细胞内的氧相遇后发生氧化还原反应，这一过程将消耗掉较多的还原性物质，如还原性谷胱甘肽等，同时还会合成并释放大量的氧自由基，这些氧自由基有较强的活性，会对细胞器与细胞膜造成破坏，介导脂质过氧化等连锁反应发生，后产生大量细胞因子与炎性介质，最终诱导心脏、肝脏、肾脏等重要脏器损害〔6～8〕。

因百草枯在进入人体后主要经肾小管排泄，故肾脏是百草枯中毒后主要累及的器官之一，因其导致的急性肾损伤不仅参加了百草枯中毒引起的多器官功能障碍综合征发生过程，还影响了机体对毒素的清除，导致毒素的清除速度减缓，延长了百草枯在肺内主动摄入时间，这将很大程度上增加毒性物质在患者肺内蓄积量，进一步导致肺间质肺纤维化形成〔9，10〕。可见早期评价百草枯中毒患者急性肾损伤程度，并制定合理的救治方案，对改善患者预后的重要意义。评价肾损伤程度血清标志物包括Scr、BUN、RBP、CysC等，其中Scr、BUN用于评价肾功能损伤敏感性好；而RBP、CysC水平变化主要反映机体肾小球滤过功能的变化，用于肾功能损伤也有一定价值〔11,12〕。本研究结果与宫玉等〔13〕研究结果一致，提示老年百草枯中毒后肾脏功能将受到损害，表现出不同程度的肾功能损伤。在明确研究对象情况并保证患者无其他肾脏疾病或未使用其他可能会影响检测结果的药物后，若各标志物水平变化则提示患者有肾损伤存在，但血清学标志物的检测结果受较多因素影响，多数情况下可能存在评估不准确、过度评估等情况，此时还需要为患者找到其他相对准确的肾损伤程度评估方法。

Gawarammana等〔14〕对179例百草枯中毒的患者临床资料进行回顾分析发现，患者伴四肢烧灼感病死率更高，且血中百草枯浓度也明显升高，但四肢烧灼感属于主观症状，极易受患者的主观情绪所影响，并不能将其用于患者脏器损伤或预后的评估。Huang等〔15〕发现急性生理与慢性健康评分可以用于预测百草枯中毒患者的预后，考虑也可将其用于患者肾损伤情况的评估。但该评分在慢性疾病患者中更适用，因百草枯中毒属于急性疾患，若将其用于百草枯患者的肾损伤程度评价可能误差较大，敏感性不佳。早在2002年，Lee等〔16〕对百草枯中毒602例患者临床资料进行回顾分析发现，百草枯中毒患者pH、PaCO2等血气指标在入院时有明显变化，且与患者预后相关，但其机制并未被阐明。目前，有研究已经证实，百草枯中毒患者急性中毒后其动脉血气分析结果有明显变化，尤其是BE水平的变化更具代表性〔17〕。BE是代谢成分指标，不会受呼吸因素影响，随着BE值的降低，机体的内环境将发生紊乱，导致代谢性酸中毒发生〔18〕。而百草枯中毒后也会引起代谢性酸中毒，故可以认为二者相关。本研究结果推测动脉血气指标与老年百草枯中毒后肾损伤程度有关，在指导肾损伤程度评估方面可能有一定价值。但因动脉血气在百草枯肾损伤评估应用中相关研究少见，本研究所得结果与结论尚无较多循证学依据作为支持，故结果的真实性与可靠性仍需要在未来展开大量的研究加以证实。

综上，老年百草枯中毒患者常伴不同程度的急性肾损伤，中毒后患者动脉血气分析有明显变化，且与肾损伤程度明显相关，在未来可考虑将这些动脉血气指标的异常变化用于指导评价老年百草枯中毒患者肾损伤程度。