基于ROC曲线分析PSAD、PSA对超声活检前列腺患者特异抗原的影响

李弋戈 莫非 刘洋 张波 李健 许亚宏 李阳波 刘琼 沈宏春

(1西南医科大学中西医结合学院,四川 泸州 464000；2解放军第四五二医院泌尿外科)

前列腺癌(PCa)是男性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。术前确诊PCa依赖于前列腺穿刺活检取得病理结果，依据我国PCa诊断指南，前列腺特异性抗原(PSA)>10 ng/ml患者均应进行前列腺穿刺活检〔1〕。但PCa和其他前列腺疾病的血清PSA水平会有交叉重叠区间，并且血清PSA水平受各种因素影响，如前列腺体积、前列腺按摩、前列腺有创操作等。因此只依据PSA>10 ng/ml值判断会导致患者行不必要的前列腺穿刺活检。本研究分析PSA、游离PSA/总PSA(F/T)、PSA密度(PSAD)对超声引导活检前列腺的影响。

1 对象与方法

1.1对象 选取2017年8月至2018年8月在解放军第四五二医院泌尿外科住院治疗，并行经会阴前列腺穿刺活检(6+X针)的前列腺疾病患者285例，根据前列腺手术后组织病理学分为良性前列腺增生(BPH)组198例，PCa组87例。BPH组年龄53～84〔平均(75.0±7.6)〕岁；PCa组患者年龄为58～87〔平均(69.5±8.2)〕岁。对PCa组与BPH组进行PSA、PSAD、F/T的比较。本次穿刺活检前列腺患者符合以下标准之一：①影像磁共振成像(MRI)检测或超声检查发现异常病灶；②直肠指诊发现前列腺结节或较硬；③PSA>4 ng/ml。排除标准：凝血机制异常；白细胞异常；7 d以上未停止服用抗凝药；泌尿系统感染；患有严重心肺疾病。患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1检测PSA血清指标 清晨空腹抽取静脉血进行穿刺活检治疗前检查，记录血清PSA、F/T、PSAD。本研究游离PSA、总PSA采用酶联免疫吸附试验检测。前列腺体积(PV)=0.52×前后径×左右径×上下径。PSAD=PSA/PV。

1.2.2前列腺穿刺方法 采用HI VISION Avius彩色多普勒超声仪进行检测，配备双平面直肠探头，5.0/6.0/7.5 MHz，穿刺针采用自动活检枪PRO-MAG一次性活检针采用英特威18G×25 cm，检测前医护人员对患者肛周及会阴部行常规消毒。彩色超声检测前采用常规检测TRUS对患者横断面及矢状面做一个具体了解，TRUS引导探头使目标位置明确，通过活检枪经会阴进行穿刺15 mm/22 mm，经直肠引导对PCa患者行6+X点穿刺活检，标本取自患者外周前列腺底部、中部、尖部及超声或MRI提示可疑区域，标本采集完毕装入事先准备完毕的甲醛(10%)瓶内固定送病理检测。

1.3统计学方法 选用SAS9.1.3软件进行t检验。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析PCa临界点灵敏度并计算患者阳性预测值及特异度。

2 结 果

2.1两组F/T、PSA、PSAD、PV值比较 两组PV、PSA、F/T、PSAD差异均具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组F/T、PSA、PV、PSAD比较

2.2分析PSAD与F/T对PCa诊断的阳性预测值、特异度、灵敏度 PCa采用临界点PSA>15 ng/ml时，F/T值<0.16，PSAD>0.35 ng/(ml·cm3)特异度、灵敏度、阳性预测值明显较高。见表2。

2.3分析PSA、F/T与PSAD值在PSA<15 ng/ml时的数值 当PSA数值设置为<15 ng/ml时，两组PSA差异无统计学意义(P>0.05)；两组F/T、PV、PSAD数值差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表2 比较PSAD与F/T值对诊断PCa的阳性预测值、阴性预测值、特异度、灵敏度

2.4PSAD、PSA、F/T值诊断灰区PCa诊断价值 采用统计学方法将疾病状态(PCa或BPH)选为因变量，诊断指标选为独立变量，保存预测概率值，以预测概率值做ROC曲线，大于最佳临界概率值则被诊断为PCa。根据图1可见：PSAD、F/T、PSAD+F/T联合灵敏度、特异度、准确度及曲线下面积、F/T分界点分别为：40.5%、92.0%、95.0%、70.3%、<0.12；74.2%、88.1%、80.2%、75.6%、<0.16；88.6%、50.3%、68.2%、89.2%、<0.20。PSAD+F/T指标联合曲线下面积较单一指标显著升高(P<0.05)，对灰值区PCa诊断有较高应用价值。

表3 两组F/T值、PSA、PV、PSAD在PSA<15 ng/ml数值比较

图1 PSAD和F/T诊断指标联合后的ROC曲线比较

3 讨 论

前列腺细胞增生、体积增加会导致血清PSA升高，而在PCa组织中肿瘤细胞过度生长、前列腺正常组织结构破坏、组织中PSA释放入血增加等是造成PCa时血清PSA显著升高的主要原因〔2，3〕。目前，临床以PSA>4 ng/ml作为PCa普查的临界值。该区间对PCa的敏感性和特异性的报道不一。国外研究报告，以PSA>4 ng/ml诊断PCa的敏感性为78.7%，特异性为59.2%，假阳性率为25%〔4，5〕，而假阴性率可达38%～48%；PSA>10 ng/ml，特异性在20%～90%。而李林等〔6〕报告PCa 57例，PSA 4 ng/ml与10 ng/ml时，对诊断PCa 的敏感性分别为 67%和49%，特异性分别为48%和79%。资料显示，以临床常用的0～4 ng/ml的PSA正常范围为标准筛选PCa，结果尚不能令人满意〔7，8〕。Tijani等〔9〕研究显示，PSA为2.5～4.0 ng/ml时，各期PCa诊断总阳性率为41%～98%，而BPH为20%～98%。本研究285例PCa患者数据显示，超声引导经会阴前列腺穿刺活检时，PSA临界值以15 ng/ml为诊断标准，诊断PCa的特异度与敏感度均较高。

PCa患者血液循环中的PSA存在游离型与结合型两种形式，两者在不同前列腺疾病的血液中占比存在较大差异。根据F/T值进行PSA标准值对比，对诊断PCa和BPH具有临床应用价值〔10，11〕。国内外对F/T标准值报道多不相同，部分标准值为0.12～0.25，国外相关学者提出，PCa早期筛查标准值定位F/T<0.12为最佳〔12〕。通过筛查国外文献发现，部分学者认为临床有效诊断PCa的方法均采用F/T值<0.18时对前列腺穿刺活检〔12〕。F/T值可有效区分PCa和BPH，当F/T>0.18时可不必行前列腺穿刺活检，F/T值不受患者肿瘤分级和前列腺体积的影响。Georgina等〔13〕研究显示，PCa可采用F/T值0.17作为诊断标准，可提高PCa诊断率。

本研究显示，87例PCa患者行超声引导经会阴前列腺穿刺活检出现灰色区域F/T值样本检测患PCa概率增加，临界点显示以F/T值0.16为标准进行检测患者灵敏度、特异度、阳性预测值，预测数值灵敏度显示78.1%、阳性预测值53.1%、特异度57.2%，以上数据可作为临床诊断标准进行。F/T值与PSAD是诊断 PCa 最有效的指标，为前列腺穿刺活检提供了一种更可靠的应用方法。

癌细胞是导致PSA上升的主要原因，PSA对良性细胞与癌细胞具有稳定的作用。当数值显示PSA超过前列腺体积上限时，即可诊断为PCa。临床数据显示，同时检测PSA和PSAD，可对下一步确诊PCa提供有力的证据。国外相关专家提出PSAD对检测PCa具有良好诊断效果，当PSA在4～10 ng/ml时PSAD检测数值为0.10～0.15 ng/(ml·cm3)，依据数据40%的患者不必行前列腺活检，出现部分数据差异可能与操作者有直接关系。本组超声引导穿刺活检的285例患者PSAD临界点显示为0.35 ng/(ml·cm3)，诊断PCa的特异度为73.2%、阳性预测值为62.4%、灵敏度为73.6%，以上数据因相对比临床样本选择数量较大，对PSA基础值随机观察无显著差异，PSAD最终临界点为0.35 ng/(ml·cm3)，作为临界值诊断PCa 较为适宜〔14〕。