两个造影后急性肾损伤预警评分在冠脉介入诊疗术人群中的外部验证和比较

高玉梅 刘国平 于磊 王燕芳 张艳芳

010017 呼和浩特，内蒙古自治区人民医院肾内科(高玉梅，刘国平，于磊)；010017 呼和浩特，内蒙古自治区人民医院心内科(王燕芳，张艳芳)

随着血管造影和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)技术的发展，碘对比剂(造影剂/显影剂)应用越来越广泛，鉴于此，2018年欧洲泌尿生殖放射学会(European Society of Urogenital Radiology，ESUR)对比剂安全使用委员会(Contrast Media Safety Committee，CMSC)更新了对比剂使用指南。新指南中以造影后急性肾损伤(post-contrast acute kidney injury，PC-AKI)一词代替过去对比剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)一词[1];PC-AKI泛指血管内使用碘对比剂后发生的肾功能下降。同时保留对比剂引起的急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)这一术语，用以描述那些碘对比剂使用和肾功能损害之间确定存在因果关系的病例[1]。而PC-AKI同其他AKI一样，一旦发生不仅会延长患者住院时间和增加医疗费用，而且还会增加患者的院内及远期病死率[1-2]。因此，积极防治PC-AKI十分重要。目前虽已开展较多预测PC-AKI的生物学标志物研究[3-4]，但指导PC-AKI的预防和早期干预仍有一定的滞后性，且这些标志物尚未普遍应用于临床。自2004年以来，国外创建了几个PC-AKI预警评分[5-6]，做为评估PC-AKI发病风险的简便工具，其中最具影响力的为Mehran 等[5]创建的预警评分，本文简称“Mehran 评分”。此后，我国于2014年通过大样本冠脉介入诊疗人群也创建了PC-AKI预警评分[7]，本文简称“国内评分”。本研究通过外部验证上述评分，评估其临床应用价值，为临床应用提供证据，期望提高临床医师对PC-AKI风险评分的关注和应用。

资料与方法

一、研究对象

前瞻性收集内蒙古自治区人民医院肾内科2017年上半年接受冠状动脉造影检查或经皮冠状动脉介入术治疗(PCI)的成年(≥18岁)住院患者，术中患者所用对比剂均为非离子型低渗对比剂，碘海醇[商品名：欧乃派克，规格100 mL：30 g，通用电气药业(上海)有限公司]或碘普罗胺(商品名：优维显，规格100 mL：76.89 g，Bayer Vital GmbH)；排除不符要求的患者后，全部纳入本研究。排除标准：(1)术前7 d使用过碘对比剂或术后3 d内重复使用了碘对比剂；(2)造影前已因肾衰竭进行透析治疗；(3)恶性肿瘤患者；(4)术后24 h内死亡；(5)术后72 h内行冠状动脉旁路移植术；(6)术前1周无基础血肌酐(Scr)值及术后3 d缺乏Scr值者。

二、方法

1.诊断标准 国内评分中PC-AKI诊断标准：血管内注射对比剂后3 d内Scr较基线水平升高≥44.2 μmol/L或升高≥25%，且术后Scr值超过我院实验室正常值上限(93.7 μmol/L)[7]。低血压：收缩压≤80 mmHg，需要用升压药或主动脉球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)进行治疗。心力衰竭：系指纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)分级Ⅲ级～Ⅳ级或(和)Killip分级Ⅱ级～Ⅳ级。估算的肾小球滤过率(eGFR)：用根据我国人群特点创建的改良MDRD方程进行计算，即175×(血肌酐mg/dL)-1.234×(年龄)-0.179×(女性×0.79)[8]。Mehran评分中PC-AKI诊断标准：是以冠状动脉介入术后48 h Scr较基线上升44.2 μmol/L和(或)≥25%。贫血：指基线红细胞压积男性<39% 、女性<36%。慢性心力衰竭：采用NYHA分级Ⅲ级～Ⅳ级。

2.资料收集 根据国内评分和Mehran 评分中的PC-AKI的危险因素收集临床资料包括：年龄、性别、高血压、糖尿病、急性心肌梗死(acute mycardial infarction，AMI)、心力衰竭、低血压、应用IABP、肾功能Scr及eGFR水平、血红蛋白、红细胞压积、对比剂用量。

3.计算危险积分 国内评分包括7个危险因素，其评分分别是年龄>60岁(2分)，高血压(2分)，AMI(2分)，心力衰竭(2分)，IABP(4分)，eGFR[mL·min-1·(1.73 m2)-1]89～70(1分)、69～50(2分)、49～30(3分)、<30(6分)，对比剂剂量(mL)101～300(1分)、>300(3分)；Mehran 评分包括8个危险因素，其评分分别是低血压(5分)，IABP(5分)，慢性心衰(5分)，年龄>75 岁(4分)，贫血(3分)，糖尿病(3分)，对比剂剂量每用 100 mL记1分，Scr>1.5 mg/dL(4分)。分别根据上述两个风险评分原则给每位患者按其所具有的危险因素进行计算总分。

4.观察指标 观察住院期间的PC-AKI发生率、住院时间长短、院内不良事件( 凡有下述任何一项者均记为有不良事件发生，如心源性休克、室性心动过速或心室颤动、术后再次心肌梗死、术后出血 )发生率和全因死亡率。

三、统计学处理

结 果

本研究共纳入病例594例，根据国内评分中PC-AKI诊断标准，PC-AKI总发病率为5.2%(31/594)。本研究全部患者的平均住院日为5(3，8)d，其中PC-AKI组为7(5，11)d，非PC-AKI组为5(3，8)d(P=0.004)。全部患者院内不良事件发生率12.6%(75/594)，其中PC-AKI组为41.9%(13/31)，非PC-AKI组为11.0%(62/563)(P<0.01)；全部患者的院内全因死亡率为0.3%(2/594)，其中PC-AKI组为6.5%(2/31)，非PC-AKI组为0%(P=0.003)。

一、患者临床资料的比较

PC-AKI组与非PC-AKI组单因素组间比较结果中，AMI、低血压和IABP在两组间比较差异有统计学意义(P<0.01)，而年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭、贫血、肾功能及对比剂剂量在两组间比较差异无统计学意义。(表1)

二、比较国内评分和Mehran 评分对PC-AKI发病的预测价值

将上述风险评分应用于本研究纳入的594例患者，发现国内评分Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示χ2值=5.98，P=0.43，具有足够的校正能力，其ROC曲线下面积为0.71(95%CI0.61～0.80)(图1)，根据约登指数，其危险积分4.5分为最佳分界点，其敏感度为80.6%，特异度为50.8%。而应用Mehran 评分，虽Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示χ2值=2.42，P=0.88，也具有足够的校正能力，但获得的ROC曲线下面积仅为0.56(95%CI0.48～0.63)(图2)，根据约登指数，其危险积分4.0分为最佳分界点，其敏感度为60.3%，特异度为50.2%。

表1 患者临床特征比较

注：IABP 主动脉球囊反搏

图1 国内评分预测PC-AKI发生的ROC曲线

图2 Mehran评分预测PCAKI发生的ROC曲线

此外，按国内评分[7]进一步分为如下4组：低危组(0～4分)、中危组(5～8分)、高危组(9～11分)和极高危组(≥12分)，应用于目前研究人群，其相应的PC-AKI发病率分别为2.1%、6.2%、18.4%和33.3%(P<0.01)，随风险评分的增加PC-AKI的发病率明显增加(图3)。按Mehran评分的分组情况[5]：低危组(≤5分)、中危组(6～10分)、高危组(11～15分)和极高危组(≥16分)，应用于目前研究人群，其相应的PC-AKI发病率分别为10.1%、13.2%、24.0%和25.0%(P=0.125)，其PC-AKI的发病率并未随风险评分的增加而显著增加。(图3)

图3 不同风险分组下PC-AKI的发病率

三、比较国内评分和Mehran 评分与院内不良事件的相关性

以院内不良事件为因变量，以国内评分计算所得危险积分作为自变量，通过单因素Logistic回归分析显示，OR=1.20(95%CI1.09～1.32)，P<0.001；以院内不良事件为因变量，以Mehran评分计算所得危险积分作为自变量，通过单因素Logistic回归分析显示，OR=1.06(95%CI0.99～1.14)，P=0.061。

讨 论

PC-AKI是冠状动脉造影术和PCI的并发症，为医源性疾病，一旦发生PC-AKI，临床上仅能予维持水、电解质、酸碱平衡等对症支持治疗，必要时还需紧急行血液净化治疗，因此在围手术期充分评估PC-AKI的发病风险，识别高危患者并积极预防具有重要意义。如何识别高危患者，既往国内外已开展很多有关冠脉介入术所致PC-AKI的危险因素研究[5-7，9]，但在实际情况中，患者常常具有一种甚至多种不同的危险因素，2004年Mehran等[5]基于美国5 571例PCI患者的数据，依据所获危险因素的OR值，对被定义为PC-AKI独立危险因素的变量进行权重评分，创建了PC-AKI风险预警评分。虽然之后陆续有新的PC-AKI风险预警评分报道[5-7]，但Mehran评分仍是最具影响力，临床使用最为广泛的评分。然而Mehran评分是基于美国人群所创建的，是否适用于中国人群，尚缺乏中国队列人群的外部验证。而我国学者2014年所创建的PC-AKI风险预警评分[7]源自单中心回顾分析产生，也缺乏外部验证，因此本研究就是在上述工作的基础上，利用我院冠脉介入诊疗术后患者资料分别对Mehran评分及国内评分进行外部验证，筛选出更适用于中国人群的PC-AKI的风险预警评分。

本研究中PC-AKI发病率为5.2%，较既往研究发病率偏低[5-6，9]。文献统计PC-AKI发病率差异较大，这可能与不同研究中受试人群所具有PC-AKI发病危险因素多寡不同以及所用诊断标准尺度不同有关[1，10]。本研究PC-AKI发病率偏低可能与肾功能正常或仅轻度损伤的患者占有较高比例(90.6%)以及我们采用了较严格的诊断标准[7]有关。

与既往报道类似，本研究中也观察到PC-AKI患者其住院时间、院内不良事件发生率以及全因死亡率均显著高于非CI-AKI患者。既往研究指出，慢性肾功能不全是导致PC-AKI发生的最强独立危险因素，而本研究中，虽PC-AKI组患者慢性肾功能不全患者所占比例高于非PC-AKI组，但两者差异无统计学意义。这可能与目前PC-AKI受到重视程度提高，肾功能不全患者在医院围手术期接受更为全面及完善的预防措施有关。

国外学者对Mehran评分的外部验证，如Abellás-Sequeiros等将Mehran评分在1 520例行冠脉造影的西班牙人群中进行验证，结果显示了该评分有较好的校正能力及判别能力，并建议应用于急性冠脉综合征的住院患者，用以评估PC-AKI的发病风险。此外，Zungur等认为Mehran评分还可预测经导管主动脉瓣植入术患者发生PC-AKI的风险，其统计分析ROC曲线下面积为0.654(95%CI0.495～0.758)。但也有国外研究对Mehren评分进行外部验证，结果他们测得该评分ROC曲线下面积为0.57,与本研究结果相近[11]。国内尹文俊等[12]利用3 614例冠脉造影及介入治疗患者资料验证Mehren评分，其按Scr≥44.2 μmol/L的PC-AKI诊断标准测得ROC曲线下面积为0.726，而按Scr≥25%的PC-AKI诊断标准，测得的ROC曲线下面积仅为0.497。本研究应用594例行冠脉介入诊疗的患者人群，分别对国内评分及Mehran评分进行了拟合优度和预测能力的验证，研究结果显示虽两个评分都有良好的拟合优度，但国内评分ROC曲线下面积为0.71(95%可信区间0.61～0.80)，高于Mehran评分0.56(95%可信区间0.48-0.63)，并且危险分层后，按国内评分评估为低危、中危、高危和极高危患者的PC-AKI发病率分别是2.1%、6.2%、18.4%和33.3%，患者随危险积分的增加PC-AKI的发病率呈显著增加(P<0.001)，而应用Mehran评分并未呈现此趋势，其高危组与极高危组PC-AKI的发病率极为相近24.0%和25.0%。这些均提示国内评分预测能力优于Mehran评分。此外，本研究还显示国内评分还与患者院内不良事件的发生密切相关。

综上所述，由于从哪个人种或民族衍生出来的预警评分可能更适用于该人种或民族，我国学者所创建的PC-AKI预警评分其预测能力明显优于Mehran评分，可能更适用于我国行冠脉介入术的广泛人群。

本研究的局限性为单中心临床研究，因此验证强度受到影响，为了更好地推广应用，需继续组织多中心前瞻性验证。此外，本研究只观察了患者住院期间的结局，并未观察预警评分是否对患者远期预后仍有预测价值。