中国药学服务内容划分与药师服务价值

周博雅，赵志刚，史卫忠，王晨

1.首都医科大学附属北京妇产医院药事部，北京 100006；2.首都医科大学附属北京天坛医院药学部，北京 100070；3.首都医科大学附属北京天坛医院门诊部，北京 100070

随着我国医疗水平和卫生服务的提升，药学服务作为医疗中的一部分也愈发受到国家和整个医疗体系的关注。为规范我国药学服务内容，我国早在2011年就颁布了《医疗机构药事管理规定》[1](以下简称规定)，其中提到：药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，开展以患者为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。由此可以看出，《规定》中将我国的药学服务分为基础服务(药品管理)、优化服务(药学专业技术服务)和增强服务(药事管理工作)三个层次。

1 国内、外医院药学服务分层

根据《规定》定义：基础服务是围绕药品的服务，优化服务是围绕药学专业技术的服务，而增强服务是围绕药事管理的服务，药事管理包括人员管理、财务管理、物资管理、药品质量管理、技术管理、信息管理、药学服务管理等工作。按照上述定义归纳整理各国医院药学服务内容，如表1所示。

2 美国医疗机构不同层次药学服务亮点

2.1 基础服务药物援助：根据美国卫生系统药师协会(American society of health-system pharma cists,ASHP)对医疗机构药学实践的全国性调查[5]了解到，85.2%的美国医院为患者提供药物援助项目。最常见的是帮助患者寻找和应用可以获得的药物援助资源(如厂商赞助的援助项目)，以及可获得的保险项目(如医疗保险或医疗援助)，为符合条件的患者提供无自费或是打折的药物。

2.2 优化服务独立更改处方：在美国81.7%的医院允许药师在治疗药物监测过程中调节监测药物的剂量[6]。

2.3 增强服务更换药物治疗方案：美国药师有权利启动、修改和监测患者的药物治疗，文献[7]中提到虽然美国只有9.0%的医院允许药师有直接调整药物的处方权，但91.0%的医院允许药师通过政策、医师委托或协商来修改或启动药物处方。且美国约有一半的医疗机构已将药物品种以及剂量的选择权由医生转交给了药师、84.0%的医院中药师有权安排治疗药物监测(therapeutic monitoring drug,TDM)和化验检查、87.0%的医院中药师有权开用药医嘱。

表1 国内、外医院药学服务分级内容[2-4]

3 英国医疗机构不同层次药学服务亮点

3.1 基础服务英国的国家医疗服务体系(National Health Service,NHS)承担着英国6000多万公民的公费医疗保健的重任，该体系的基石是以家庭医生为主体的基层医疗服务。作为医院药师需要衔接患者在基层医疗与医院医疗之间的药物治疗，所以英国的医院药师需要与患者的家庭医生联系，详细了解患者的用药史[8]。英国师负责还处置过期药物。

3.2 优化服务除药学相关服务，英国药师还负责部分基础的临床工作，如心肺复苏等急救措施、轻微伤口包扎处理、健康检查(血压、血糖、血脂)、衣原体和过敏原筛查和戒烟服务[8]。

3.3 增强服务处方权：从2003年开始英国药师可以拥有处方权[9]，但仅限于在患者的病情稳定、需长期使用药品的情况下，授权药师可以进行用药剂量的调整或开具特定疾病的常用药物。教育与培训：除患者药学服务外，英国药师还参与药学教育。经过4年的硕士课程，药学专业学生需在社区或医院药房进行1年的实习，其中的现场授课(clinical placement)，主要是在社区药房或医院内，由执业药师或其他临床专家为学生现场带教。预算控制：国的医疗保健体系为国民提供免费医疗服务，其资金源于国家税收，药师在制定医院处方集以及患者药物治疗方案时需考虑药品经济性，控制医保经费支出，在保障用药有效适宜的前提下，为患者优选经济的治疗方案。

4 日本医疗机构不同层次药学服务亮点[3]

4.1 基础服务吞咽困难剂型：为了方便吞咽困难的患者，比如老年人、婴幼儿和需管饲的患者，日本医院有吞咽困难者专用制剂。药师需确认剂型加工的必要性、药品粉碎或溶解等加工可行性，然后在无菌条件下调配，为患者提供个性化药学服务。

4.2 优化服务日本综合医院的临床药学服务特别增加术前/有创操作前的停药确认，保障患者临床治疗安全。

4.3 增强服务日本药学服务个体化也体现在增强服务中，如指导患者进行用药记录本管理，提供家庭用药管理指导、出院多科协作指导等。临床研究：日本医院药学科研主要内容是“临床治疗方法”，以提高临床治疗水平。药师开展的临床研究主要与药物治疗有关，研究的课题也来自药师日常工作遇到的实际问题。

5 中国医院药学不同层次服务亮点

5.1 基础服务①草药调配、煎药与发放：中医药是中国独特的药物治疗方法，中药又分为饮片、汤剂、颗粒剂、膏方等不同剂型，各医院中药房中药剂型制备服务类型不同，最基础的是饮片的调配与发药，常见的有饮片的代煎服务。②特殊药品管理：根据中国的药品管理法，大多数医院内的毒麻药品、精神药品、危化品(放射性、易燃易爆)都有严格的药品管理制度进行特殊管理；有些医院还对贵重药品进行单独管理。

5.2 优化服务投诉、纠纷处理：虽然中国近年来已经开始医改促进患者分流、减轻三甲医院就诊压力，但国内多数三甲医院的门诊服务量仍远超国外。中国的医院药房通常是患者医院就诊流程的最后一个环节，因此药房更易涉及投诉与纠纷事件。为给予患者更好的就医体验，国内医院药房通常都具备受理药房投诉和纠纷的能力与职责。

5.3 增强服务①培训学员带教与管理：中国公立医院有一部分为医科/药科大学/学院的教学附属医院，因此附属医院的药学部门也承担着药学实习、见习、课程的教学工作。此外，中国医院药学还承担着住院药师规范化培训、临床药师培训、临床药师师资培训、进修培训等培训工作。因此有资格的医院药学部门还提供各类教学和培训、以及学员管理的服务。②党团管理：中国医院实行党委领导下的院长负责制[10]，坚持中国特色社会主义思想指导开展各项工作，用党的理论指导实践，各医院药学部门作为中国共产党和中国共青团支部，由党/团支部书记领导。

6 讨论

总体来说，中国的医院药学服务框架已基本与世界上提供优质医疗水平的国家看齐，医院药师的能力与工作已在大步向国际上临床药师的方向靠拢。中国医院药学发展已经从药品供应转向药学服务，如用药咨询中心、药学门诊、临床药师工作等等。医院药学服务不再只是围绕药品，而是以人为中心，串联起药品、患者和医护的纽带。

通过分层了解国外医疗先进国家的医院药学现状，当今中国的医院药学服务仍存在可完善的空间。

(1)基础服务：中国用药仍处于千人一药的状态，对于特殊患者如儿童、老年人、吞咽困难者、合并用药过多患者等，缺乏个体化调剂服务。医院药师可以根据不同患者的需求，为其制定个性化的调配服务，如单剂量药品调配、口服液体制剂调配等。这需要药师具备更高的临床洞察力、药学理论基础、药学技术能力、实际操作经验等，通过个体化药学服务来提升药师价值，优化患者用药体验。

(2)优化服务：虽然中国已经制定了临床药师相关政策，很大程度上促进了药师的床旁服务，但对于患者或者公众用药安全的教育仍有待促进。早在上世纪90年代，美国、英国和澳大利亚就已经将消费者用药信息(Customer Medicine Information,CMI)纳入到国家的药物政策中，2005年“中国消费者用药信息(Chinese Customer Medicine Information,CCMI)”也首次在自我药疗教育与公共卫生论坛上提出[11]。虽然近年来CCMI的数据库在不断完善，但公众对CCMI的认知仍有待普及，医院药师作为药品和患者之间的纽带，应在推广CCMI上做出更多的努力。从编写、制作、宣传CCMI上为公众解决用药问题。

除此以外，向公众普及药学知识、提高公众的医疗科学素养也是药师不可推卸的责任。近年来国民对于医疗安全的关注与日俱增，用药安全尤为重要，药师在药学科普上发挥着重要作用。但是对于科普内容的精细化、标准化仍缺乏统一管理。随着健康中国2030规划纲要的实施，相信药学科普会被大力推进，从而提升我国国民对药学和治疗的认知，这要求药师具备更为专业的药学知识，同时具备将专业知识转化成科普的传播能力，将药师价值从提供患者药学服务提升到促进国民用药安全与健康的位置，促进药学服务进一步发展。

(3)增强服务：中国药师参与临床用药指导多依据药品说明书、临床指南和循证证据等，虽然这些依据足够权威，但更多关注有效性，作为药师应从药物治疗安全、有效、适宜、经济全面考虑，综合评价药物治疗方案合理性，提供更科学的临床决策。

中国现在还未出台药师法，虽然药师的责任和义务已经在《医疗机构药事管理规定》中有所提及，但仍需法律来明确定义我国药师的权利、责任、义务，这样药师的工作才能有法可依，更加规范。中国药师现在仍然不具有处方权，这也在一定程度上限制了药师参与患者临床药物治疗管理的深度，期待药师法可以在药师处方权方面给与一定支持，例如可以准予合格的药师根据患者实验室指标等情况调整用药剂量、更改药品剂型、开实验室检查项目等权利，辅助优化医生的治疗方案。

7 小结

虽然中国还未颁布药师法，但2011年国家发布《医疗机构药事管理规定》中也明确规定了医院药师的职责和工作范畴。不仅如此，《规定》还通过要求临床药师的数量和临床药学服务的质量，大力推动了医院药学的良性发展。同时，《规定》中还将药学服务分为了三个层次，本文通过查阅资料，将发达国家医院药学服务按照基础服务、优化服务、增强服务这三个层次分类，通过罗列和对比，我国的医院药学服务内容与国外基本相当。但在各层药学服务中我们仍有需要改进的空间。此外，我们还需不断提高药学人员的专业水平，促进药学实践与管理的优化，进而为患者提供更好的药学获益，提升药师服务价值。