外科手术学分阶段教学在外科学专业学位研究生培养中的实践

陈德胜 ，侯春丽 ，侯学红 ，杜 勇 ，马赞林

（1.宁夏医科大学总医院，宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学临床技能综合培训中心，宁夏 银川 750004；3.宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川 750004）

临床医学专业学位教育是培养高层次应用型临床医师的重要途径，具有较强的实践性。临床基本技能是研究生临床能力的重要组成部分，而外科手术水平是外科学专业学位硕士研究生（以下简称专硕研究生）最重要的临床基本技能[1]，因此加强外科手术学技能训练及考核尤为重要。宁夏医科大学近年招收的外科学专硕研究生临床操作水平参差不齐，大多数学生外科手术基本技能较差，缺乏无菌意识，操作不规范。基于此，学校设置了外科手术学选修课。经过几年的教学实践，课程组对传统外科手术学教学方法进行改革，实施分阶段教学，使学生掌握无菌操作和外科学基本技能。

1 研究对象

选择宁夏医科大学2016—2018级专硕研究生，每级有15～18名外科学和妇产科学研究生选修外科手术学课程。根据教学目标，教材选用《实验外科手术学》（中英文版）[2]，参考临床执业医师考试大纲、全国医学高校大学生技能竞赛大纲等设计教学内容。

2 分阶段教学及实施过程

2.1 分阶段教学

外科手术学课程旨在通过操作训练使专硕研究生熟练掌握切开、止血、结扎和缝合等外科基本手术操作技能，并建立严格的无菌观念和爱伤观念，为以后的外科临床实践打下良好基础[3]。外科手术学课程于专硕研究生研一第二学期集中开课，共30学时，主要授课内容包括手术器械识别与使用（5学时），切开、止血、打结、缝合（5学时），洗手、穿无菌衣、戴无菌手套、消毒、铺巾（6学时），皮下肿物切除术、清创术（5学时），剖腹与关腹的常规步骤、阑尾切除术（4学时），操作考试（5学时）。

课程组在近几年的外科手术学教学中发现以下问题：（1）课程设置时间不合理，与学生实际临床需求脱节。本课程在研一第二学期开设，学生在研一第一学期已经开始临床轮转，课程教学时间滞后，不能满足学生实际临床需求。（2）第一学期学生临床轮转操作不规范，能力较差。宁夏医科大学招收的专硕研究生中85%的为应届本科毕业生，缺乏临床经验，无菌观念尚未形成，操作不规范，操作能力较差。其余研究生入学前虽然参加过临床工作，但基本上都未接受过住院医师规范化培训，同样存在无菌观念缺乏、外科操作不规范等问题。（3）授课内容简单，实用性不强。传统外科手术学教学内容仅包括简单的基本技能和操作，而专硕研究生在读期间必须通过国家执业医师资格考试，考试中外科学操作内容多样化、实用化，注重临床操作和临床思维，且在操作过程中要体现人文关怀。（4）医德教育及临床思维能力培养不足。专硕研究生在临床轮转学习中密切接触患者，直接参与临床工作，临床操作需要严谨、科学、规范，要关爱患者，因此专硕研究生需具备高尚的医德和缜密的临床思维。

2.2 分阶段教学目标及内容

在维持原有学时不变的情况下，课程组进行了外科手术学分阶段教学探索。课程教学分为5个阶段4个学期进行，第一至四阶段授课均安排在学期初，第五阶段课程技能考核安排在第四学期末进行，具体教学目标及授课内容见表1。

表1 外科手术学分阶段教学安排

第一阶段（第一学期）：专硕研究生入学即开始临床轮转学习，在学期初需建立严格的无菌观念，熟悉外科器械识别，巩固外科基本操作。外科无菌术包括洗手、穿无菌衣、戴无菌手套、消毒、铺巾等方面，外科基本操作包括切开、止血、打结、缝合、切口换药、拆线。

第二阶段（第二学期）：按照国家执业医师资格考试大纲外科学操作内容要求，复习无菌术、切开等常规操作，进行清创术、切口换药和拆线、外科急救开放伤口处理等专项操作训练。

第三阶段（第三学期）：进行普外科、骨科、急救等专科操作训练，开设阑尾切除术、肠切除术、石膏及小夹板外固定、骨牵引、四肢及脊柱骨折急救固定和搬运、烧伤的基本处理等实验项目。

第四阶段（第四学期）：当前微创外科持续发展，以腹腔镜为代表的微创技术得到迅猛发展并不断创新，机器人腹腔镜技术、腹腔镜与内镜联合技术、经自然孔道内镜外科手术、单孔腹腔镜技术等微创治疗技术的出现，使学生接受系统的腹腔镜理论知识教学及操作训练成为必然。本阶段主要进行腹腔镜理论知识学习，开展模拟训练和动物实验。

第五阶段（第四学期）：学期末对专硕研究生进行技能考核。

2.3 分阶段教学方法

外科手术学课程采用集中授课和自主练习两种方式，因专硕研究生工作日需参加临床轮转学习，故本课程教学安排在周末或晚上进行。集中授课采取案例教学法，将每个操作融入临床案例中，学生在模拟临床实际的环境中提高外科基本操作技能。由于专硕研究生已经具备初步的外科学基本操作能力，集中授课顺序为教师介绍本次课教学目标—学生分组汇报、操作，教师观察—操作结束学生互相纠错—教师总结并补充—教师实践示范—教师讲授理论。此外，教师注重挖掘教学内容蕴含的课程思政元素，如无菌操作与传染病流行、院内感染的关系，手术器械的发明及演变过程，外科基本操作技术的重要性，如何建立良好的医护关系、医患关系，微创外科的研究进展等，在教学过程中潜移默化地对学生进行医德教育。

专硕研究生自主练习主要在开放实验室进行，实验室集中开放1个月，一周开放2次，每次3小时，共8次。学生可自行安排时间，实验室开放期间课程组教师值班负责辅导及监控。

2.4 分阶段教学考核方法

课程考核要求专硕研究生集中授课期间不得请假，考核成绩包括平时成绩（40%）和技能考核成绩（60%）。平时成绩主要考核学生第一至四阶段的自主练习情况，要求每一阶段参加4次自主练习，每次2.5分，共10分。技能考核教师设计3个包括人文关怀、急救、无菌术、基本操作等内容的临床案例，学生通过抽签选择任一项目，先汇报患者情况，给予处理意见，然后完成操作。例如，选择题目“一4岁男孩在外玩耍过程中不慎摔倒，被地上锐器异物将手臂划伤”，考核专硕研究生如何通过医学人文关怀对哭闹的男孩和焦虑的家长进行安抚、如何依据伤情进行外科救护、在院外如何紧急包扎固定和搬运，送至院内如何清创缝合、若有骨折如何固定等一系列基本外科操作内容。

3 讨论

3.1 医德教育效果

医学的服务对象是需要诊治的患者，医生是最神圣的职业。2018年教育部、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局颁布《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2.0的意见》，提出全面加强德医双修的素质能力培养，把德育作为医学人才培养的首要内容[4]。因此，要在专业课程教学中潜移默化地融入思政元素，以患者为中心，强调关注患者的生命价值和医疗权利[5]。目前学校绝大多数专硕研究生为“90后”，个性鲜明、目标明确、批判性思维能力强，但自我约束能力差、行动力不足，因此培养学生高尚的思想品德以及对国家、社会、患者的责任感尤为重要。外科手术学实施分阶段教学，注重课程思政内容的引入，将德育融入课程教学全过程，且课程教学时间跨越4个学期，教师与学生建立了良好的关系，通过言传身教培养学生高尚的思想品德，指导学生建立良好的医患关系。

3.2 临床思维培养

科学的临床思维是提升诊疗水平的基础。专硕研究生在临床轮转学习过程中接触大量临床病例，要对不同患者进行正确诊疗，因此科学的临床思维是专硕研究生必须具备的能力。外科手术学课程主要训练学生外科基本操作技能，授课教师均为临床经验丰富的外科医生。因此课程组要求教师采取案例教学法，指导学生针对案例进行分析、归纳、总结，提出诊疗方案，然后进行操作，提高发现和解决问题能力，逐渐形成科学的临床思维。学生在课堂上所学的知识可直接指导临床实践，解决临床问题，同时，教师鼓励学生在课堂上提出临床存在的问题及解决方案，实现教学相长。经过实践，学生逐渐学会在临床实践中发现问题，在临床轮转学习中解决问题。在本课题实施过程中，先后有6名专硕研究生发表了临床论著和临床经验交流等论文。

3.3 临床技能培养

外科手术学分阶段教学所设计的4个阶段授课内容呈递进式安排，经过4个学期学习无菌术及基本操作、专项操作、专科操作、腔镜操作等内容，学生完成了外科基本技能和临床思维训练，满足了进入临床实践、参加国家执业医师资格考试、专业化专项学习及毕业操作考试等需求。教学方式以学生操作、互相纠错、教师观察为主，学生互相纠错能够端正学习态度，提高操作的专注力、观察力，提升课堂教学质量。教师通过课堂观察，发现学生操作不规范之处，分解示范正确操作，并通过理论讲授引导学生巩固各项技能。分阶段教学中新增的腔镜训练广受学生欢迎，不仅使学生对腔镜技术的发展及应用有了较深入的了解，而且深刻认识到微创手术视野的改变、三维空间的操作与传统手术的不同[6]，为今后腔镜手术学习打下良好基础。在本课题实施过程中，95%的专硕研究生一次性通过了执业医师资格考试。

4 结语

教学改革永远在路上。课程组将传统外科手术学教学变为分阶段教学，通过分阶段、多时段、间断性授课，在教学目标制订、教学内容选择、学时安排、考核等方面积累了一定经验，对专硕研究生教育和住院医师规范化培训的有机衔接进行了积极探索。