基于CICARE 沟通模式构建异位妊娠病人护患沟通模板

张文娟，许小明*，钟际香，刘延锦

［1.遵义医科大学珠海校区，广东519041；2.遵义医科大学第五附属（珠海）医院；3.深圳市龙岗中心医院］

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，也是早孕期间孕产妇死亡的重要原因。近年来，异位妊娠的发病率呈上升趋势，发病年轻化且疾病出现新的发病特点[1‑2]。无论何种治疗方式、有无妊娠计划，异位妊娠都可能会威胁女性未来的生育能力、生殖健康、婚姻质量、人际关系等。有研究显示，医务人员同异位妊娠病人的有效沟通和积极互动能使她们恢复并可预防未来长期的痛苦[3]。术前良好沟通和术后充分信息支持是异位妊娠病人就诊满意度的影响因素[4]。英国国立健康与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）指南指出，在异位妊娠病人诊治和管理期间，医务人员应给予包括等待辅助检查结果期间可能会出现的症状、预期治疗可能的副作用、术后护理、恢复期再次妊娠指导在内的充分信息支持[5]。CICARE 沟通模式是由美国加州大学洛杉矶分校医疗中心开发的一种通过改善住院医师的沟通技巧来提高医疗服务质量的沟通模式[6]，是指医务人员在与病人沟通时，采用六步流程化的沟通模式，即接触（connect，C）、介绍（intro‑duce，I）、沟通（communication，C）、询问（ask，A）、应答（respond，R）、离开（exit，E）[6]。本研究从护患沟通、信息支持入手，以CICARE 沟通模式为框架，在异位妊娠病人入院、阴道后穹隆穿刺、突发腹痛等17 个场景下，构建CICARE 沟通模式模板，为指导妇科护士进行同质化护患沟通和健康宣教提供依据。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 小组成员由5 人组成，包括研究生导师1 名、研究生2 名、妇产科高级职称护士2 名。研究小组完成文献回顾、小组讨论、专家咨询问卷设计、问卷发放与回收、数据统计与分析等工作。

1.2 形成专家咨询问卷 在国内外文献回顾、小组讨论的基础上形成咨询问卷。咨询问卷包含4 部分：①致专家信，简要介绍咨询目的、CICARE 沟通模式、填表说明等。②专家基本信息调查表，包括年龄、学历、职称、工作领域等条目。③专家对咨询内容的熟悉程度和判断依据调查表，参照汪敏生等[7]的研究结果，熟悉程度分为很熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉，分别赋值1.0，0.8，0.6，0.4，0.2。判断依据包括4个维度，专家根据每个维度对自己做出判断的影响程度大小分为大、中、小3 个层次，理论分析赋值为0.3，0.2，0.1，实践经验赋值为0.5，0.4，0.3，国内外相关资料赋值为0.1，主观感觉赋值为0.1。④专家咨询表，包括一级指标（沟通场景）和二级指标（沟通内容）两大板块。专家对每个沟通场景及每条沟通内容的重要性评分采用Likert 5 级评分法。

1.3 遴选专家 专家入选标准：①工作领域,如妇产科护理、护理管理、妇产科医疗、妇产科教学；②专家在上述领域中的工作年限>10 年；③具有副高级及以上职称；④对咨询的内容熟悉；⑤本科学历及以上。共入选20 名专家，分别来自广东省、四川省、湖南省的9 所三级综合医院或妇女儿童专科医院。参与咨询的专家中妇产科医疗专家10 名、妇产科护理专家10 名；年龄（45.00±4.96）岁；工作年限（23.85±6.37）年。

1.4 实施专家咨询 本研究共进行了两轮专家咨询，为了保证结果的稳定性和可靠性，两轮咨询遴选相同专家进行。第1 轮咨询的目的是对初拟的12 个沟通场景及每个沟通场景下共49 条沟通内容进行增补、删减及重要性判定。第2 轮咨询的目的是对第1 轮专家咨询的结果进行整改后形成的17 个沟通场景及相应沟通场景下共66 条沟通内容进行增补、删减及重要性判定，构建形成异位妊娠病人CICARE 沟通模式模板。每轮咨询均采用邮寄问卷或现场发放问卷的方式咨询专家，问卷在发放后2周内收回。参考相关文献[7‑9]，确定本研究对条目的纳入标准为：①重要性赋值均数≥4.0分；②变异系数<0.25；③经课题组商榷评议。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件建立数据库及数据分析。专家积极程度用问卷有效回收率表示。专家权威程度用专家判断依据系数和熟悉程度系数的算术平均数表示。专家意见的集中程度和协调程度用各咨询条目重要性赋值的均数、标准差、变异系数及一级条目、二级条目的总体肯德尔协调系数表示。肯德尔协调系数采用Kendall's W 检验计算，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家的积极程度 第1 轮咨询问卷回收率为100%，有9 名专家给出文字性意见。第2 轮咨询问卷回收率为90%，有2 名专家给出文字性意见。问卷回收率反映专家对研究的关注和支持程度，一般认为问卷回收率达到70%表示非常好[10]。

2.2 专家的权威程度 专家的熟悉程度系数为0.85，判断依据系数为0.91，专家的权威程度系数为0.88。

2.3 专家意见的集中程度和协调程度

2.3.1 第1 轮专家咨询 专家意见的集中程度用重要性赋值均数来表示。第1 轮咨询中，12 个一级指标均数均>4.0 分，变异系数均<0.25。49 个二级指标中，3 个指标均数<4.0 分，4 个指标的变异系数>0.25。专家意见的协调程度用变异系数和协调系数来表示。第1轮专家咨询中，一级指标的变异系数为6.29%～16.17%，Kendall's W 系数为0.222。二级指标的变异系数为6.29%～27.07%，Kendall's W 系数为0.176。

2.3.2 第2 轮专家咨询 第1 轮专家咨询结束后，根据专家的文字意见及研究对条目的筛选标准，研究小组对问卷进行了增补、删减和修改，由此形成第2 轮专家咨询问卷，修改内容详见表1。第2 轮咨询中17 个一级指标均数均>4.0 分，变异系数均<0.25。66 个二级指标均数均>4.0 分，变异系数均<0.25。第2 轮专家咨询中一级指标的变异系数为6.61%～14.18%，Kendall's W 系数为0.323。二级指标的变异系数为4.78%～19.30%，Kendall's W 系数为0.302。两轮咨询专家的协调系数见表2。

表1 第1 轮专家咨询后问卷的修改内容

2.4 异位妊娠病人CICARE 沟通模板 第2 轮专家咨询后，专家意见指出：术后宣教场景中要指导病人及家属早日下床活动以及床上进行踝泵运动，以预防下肢深静脉血栓；还要告知尿管的维护注意事项及集尿袋的使用方法。因此，在术后宣教场景下加入上述两条沟通内容。两轮专家咨询后，各沟通条目的重要性赋值均数、变异系数及所有沟通条目总体的协调系数均较理想，故停止咨询，形成异位妊娠病人CICARE沟通模板，各沟通模板中沟通（communication，C）模板内容详见表3。

表3 异位妊娠病人CICARE 沟通模板（C）

（续表）

（续表）

3 讨论

3.1 异位妊娠病人CICARE 沟通模式模板的科学性 CICARE 沟通模式的含义是指医务人员在与病人沟通时，采用六步流程化的沟通模式[11]。2011 年，何斌[12]赴斯坦福大学医学院考察学习后首次将CICARE沟通模式引入国内，随后CICARE 沟通模式广泛地应用于术前访视[13]、病人自我管理[14]、培训护士提高沟通能力[15]等领域。CICARE 沟通模式作为一种指导医患沟通简便易行的模式，具有提高护士沟通能力、提高病人满意度[16]、规范术前访视等优点。但CICARE 沟通模式只作为沟通的框架，第三步沟通在不同的病种和不同的沟通场景下应该有所不同，各有侧重。由于护士的学历、人文素养、沟通能力、业务能力参差不齐，虽有CICARE 模式作为沟通指引，但可能会达不到预期的同质化护患沟通效果，从而在一定程度上影响病人的治疗护理和健康宣教。本研究以CICARE 沟通模式为沟通框架，基于德尔菲专家咨询法，将异位妊娠病人在住院期间不同沟通场景下的沟通内容模板化、同质化，构建形成的沟通提纲使护患沟通更加科学、规范、有针对性，以不断地适应优质护理大背景下的精细化管理。

3.2 异位妊娠病人CICARE 沟通模式模板的适用性 本研究第1 轮专家咨询构建了入院宣教、介绍治疗（药物保守、手术）方案、静脉采血、皮内注射、静脉输液、肌内注射、术前宣教、术前准备、术后宣教、避孕指导、出院宣教12 个沟通场景，12 个一级条目均得到了专家的认可。由于异位妊娠95%的类型为输卵管妊娠[17]，行手术治疗时大多是急诊手术，因此，专家建议把术前宣教和术前准备放在一个场景下同时进行，故采纳专家的意见，将两个场景整合。第1 轮咨询结束后，专家建议增设告知辅助检查结果、阴道后穹窿穿刺、突发腹痛、突发阴道流血、静脉输血、发放口服药6个场景。异位妊娠病人多因停经后突发腹痛、阴道流血入院，在因突发腹痛和（或）阴道流血就诊的早孕女性中，异位妊娠者可高达18%[18]。腹痛、阴道流血轻者，由于症状缺乏特异性，需要多次抽血、超声检查，等待辅助检查结果与黄体囊肿破裂、流产、附件扭转等其他疾病相鉴别而确诊[19]，等待期间可能会增加病人的焦虑、恐惧和疾病不确定感，尤其是正处于妊娠计划中的女性。专家意见指出，需要在辅助检查出结果时告知病人结果以及下一步的处理措施，在术后病理报告出结果时亦需要告知病人病理结果。因此，增设告知辅助检查这一沟通场景，各项辅助检查出结果时照此模式告知病人，让病人了解诊治进展，降低疾病不确定感。阴道后穹窿穿刺是异位妊娠一种简单可靠的诊断方法[17]，大多数腹痛疑似腹腔内出血的病人多要采用此诊断方法，因此增设此沟通场景。选择药物保守治疗的病人，用药期间突发腹痛、阴道流血时，医务人员要鉴别是孕囊破裂出血还是用药后激素撤退性出血，并告知病人，做好解释工作，因此增设此沟通场景。术前腹腔大出血的病人，术后常需要输血，因此增设此沟通场景。药物保守治疗的病人除甲氨蝶呤肌内注射治疗外，有些病人使用米非司酮片或是中药辅助杀胚治疗，因此增设发放口服药场景。

3.3 异位妊娠病人CICARE 沟通模式模板的不足

本次沟通模板的构建基于德尔菲法，其优点是简便直观，研究结果根据专家们的意见综合而成，能充分发挥集体智慧。但因仅是根据专家的主观判断，缺乏客观标准，会在一定程度上影响评价结果的准确性[20]。2019 年2 月加速康复妇科围术期护理中国专家共识[21]和妇科手术加速康复的中国专家共识[22]发布，为加速外科康复理念在妇科的应用提供了可参考的依据和标准。专家共识囊括了术前、术中、术后及出院后随访，包括围术期疼痛管理、禁食禁饮、皮肤准备、肠道准备、预防深静脉血栓等各项围术期优化处理措施。因此，在现有基础上异位妊娠病人CICARE 沟通模式模板还需基于循证证据不断完善和优化，在标准化的基础上，根据病人的疾病情况做到个性化和最优化。

4 小结

本研究基于德尔菲法构建了异位妊娠病人CICARE沟通模式模板，具有一定的科学性和临床适用性。下一步研究需要进行临床对照试验，在病人中评价沟通模板的效果，同时不断优化、完善沟通模板。