脑卒中病人出院准备度评估量表的编制

刘晨星，张文光，李 瑶，李晓俞

（1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西医科大学第一医院）

脑卒中是我国最常见的慢性病[1]，具有高致残率、高复发率的特点[2],约75%的脑卒中幸存者伴有偏瘫、失语、认知障碍等后遗症[3]，且这些功能障碍在6 个月或更长时间内无法完全恢复[4]。“健康中国2030”规划纲要中规定的病人平均住院日仅为10.2 d[5]，病人出院时尚未做好充足准备，易导致病人出院后并发症多、复发率高等不良后果。出院准备度是由Fenwick[6]于1979 年首次提出，指医务人员从生理、心理和社会等方面进行评估，进而判断病人离开医院、回归社会和进一步康复的能力。而后随着多角度、多层次的研究，其内涵也不断深化和拓展，Galvin 等[7]通过归纳法得出出院准备度的主要内容包括生理稳定、心理自我管理、社会支持、知识掌握和解决问题等方面，它不仅是病人对是否做好出院准备的感知，同时也能在一定程度上预测病人过渡期是否安全，是一项表明病人可以安全出院的评价指标[8]。由病人出院分为出院评估、出院计划制定、出院计划实施、随访4 个主要步骤，可以看出出院准备度评估是出院准备服务中的一项重要内容。研究表明，充分评估病人出院准备度可避免病人过早出院，使再入院率减低6～9 倍[9‑10]。国外学者对出院准备度进行了系列研究并开发出不同类型出院准备度量表，包括普适性量表[11]和专科疾病量表[12‑14]。国内对出院准备度研究起步较晚，评估工具多为汉化量表。而对于脑卒中病人出院准备度的评估多使用普适性量表，缺乏针对性，不能较好地体现脑卒中病人出院准备情况。因此，迫切需要研制适合评估脑卒中病人出院准备度的工具。德尔菲法是一种匿名的专家调查法，该方法的原理是通过匿名的方式寻求相关专家建议，并根据相关专家的专业知识、丰富经验和个人建议对研究内容反复进行修改、整理，最终得出可靠结果，该方法已在多个领域使用[15]。其主要步骤包括选择专家、联系专家、专家给出意见、根据专家反馈进行修改，如此反复多轮直至意见趋于一致，最后对专家建议进行统计学分析并做出报告[16]，该方法具有严谨性和科学性。本研究在文献回顾和半结构式访谈的基础上采用德尔菲法研制脑卒中病人出院准备度评估量表，现报告如下。

1 研究方法

1.1 成立科研小组 课题小组由5 名成员组成，包括主任护师1 人，副主任护师1 人，研究生3 人。由小组成员初步制定脑卒中病人出院准备度评估量表，选择咨询专家，制作专家咨询表，对专家评分结果进行统计分析并整理专家意见，修改量表。

1.2 脑卒中病人出院准备度评估量表初始条目池的确定 以过渡理论为理论依据，通过文献回顾，参考脑卒中相关量表，并对病人进行半结构式访谈，收集整理量表条目，形成初始量表条目池。过渡理论认为病人由医院转出时应该具有生理稳定性、心理上实现自我管理、能够获得足够的指导和社会支持[17]。以该理论内容为核心，设计初始量表的维度和条目，包括生理状态（14个条目）、心理状态（12个条目）、健康指导质量（12个条目）、社会支持（9个条目）4个维度，共47个条目。

1.3 专家咨询

1.3.1 选择咨询专家 选择在本课题研究领域中具有权威性和代表性的22 名专家发放问卷，按时完成问卷20 人。专家入选标准：从事脑血管疾病临床和护理、护理科研、护理管理和护理教育、公共卫生工作10年及以上；本科及以上学历；中级及以上职称；具有一定积极性，自愿参与本研究。

1.3.2 实施方法 共进行了2 轮专家咨询，间隔2 周，2 轮专家一致，均为20 人。课题小组专人负责问卷的发放和回收，问卷发放以电子邮件和面对面的方式进行。专家咨询问卷主要由问卷主体和专家一般情况调查表组成。问卷主体根据Likert 5 级评分法将专家重要性程度分为5 个等级，5 分为非常重要，4 分为重要，3分为一般，2 分为不重要，1 分为非常不重要。每个条目后设置修改意见栏，表格最后一行设置为条目增删栏，方便专家给出开放性意见。专家一般情况调查表由两部分组成：①专家基本情况调查表，包括专家年龄、性别、学历、职务、职称、专业领域工作年限等。②专家权威程度自评表，包括专家熟悉程度自评表和专家判断依据自评表。专家熟悉程度自评表分为5 个层次并进行赋值，即很熟悉（0.9 分）、比较熟悉（0.7 分）、一般熟悉（0.5 分）、不太熟悉（0.3 分）、很不熟悉（0.1分）[18]。专家判断依据自评表包括理论分析、工作经验、参考国内外文献、直观感觉4 个维度，根据专家受影响程度可将每个维度分为大、中、小3 个层次，分别赋值为理论分析（0.5 分、0.4 分、0.3 分）、工作经验（0.2分、0.2 分、0.1 分）、参考国内外文献（0.2 分、0.1 分、0.1分）、直观感觉（0.1 分、0.1 分、0.1 分）[19]。

1.4 条目筛选标准 采用重要性均数、变异系数筛选条目，客观筛选标准为：重要性均数<3.5分，变异系数>0.25 的条目予以删除[20]；主观筛选标准为：课题组综合分析讨论专家文字意见决定条目是否保留。

1.5 统计学方法 采用Excel 2010 和SPSS 20.0 软件对原始数据进行录入和统计分析，计数资料采用频数和百分比描述，定量资料采用均数±标准差（±s）来表示。专家意见离散程度采用变异系数和Kendall's W协调系数，多个相关样本的非参数检验用来对协调系数进行统计学检验。

2 结果

2.1 专家一般资料 20 名专家来自全国的9 个省份，基本覆盖了中、西、南、北大部分地区，其中女19 人，男1 人；年龄36～58（46.4±5.7）岁；学历：本科10 人，硕士研究生7 人，博士研究生3 人；临床护理专家10 人，临床医学专家3 人，护理科研专家2 人，护理管理专家2人，护理教育专家2 人，公共卫生专家1 人。专家一般资料详见表1。

表1 函询专家一般资料(n=20)

2.2 专家积极性 采用专家咨询问卷的有效回收率表示专家的积极性，一般认为有效回收率>70%表示专家积极性较高[21]。本研究第1轮专家咨询发放问卷22份，回收有效问卷20份，有效回收率为90.9%，20人均给出文字意见；第2 轮专家咨询发放问卷20 份，回收有效问卷20份，有效回收率为100.0%，其中3人给出意见。

2.3 专家权威程度 专家权威程度（Cr）作为评估和预测结果精度的重要指标，由判断依据和熟悉程度共同决定。判断依据用判断系数（Ca）表示,熟悉程度用熟悉程度系数（Cs）表示，Cr=（Ca+Cs）/2[22]，一般认为Cr≥0.7[23]表示专家权威程度较高。本研究2 轮专家权威系数见表2。

表2 专家权威系数

2.4 专家意见协调程度和集中程度 专家意见的协调程度由Kendall's W 系数表示，专家意见集中程度由重要性均值和变异系数表示，分别见表3、表4。

表3 专家意见协调系数

表4 脑卒中病人出院准备度评估量表条目函询结果

（续表）

2.5 专家咨询结果

2.5.1 第1 轮专家咨询结果 第1 轮咨询专家对4 个维度没有异议，根据重要性均值、变异系数和满分比筛选指标，删除“感觉精力充沛”等5 个条目并根据专家意见对初始条目做出如下修改：①专家认为“没有感觉疼痛”与脑卒中疾病特征不相符，小组讨论认为疼痛并不是脑卒中病人特有的体征且出现较少，故将此条目删除；此外，专家认为“在遇到困难时，他人会主动给予帮助”与“在遇到困难时，家人或朋友愿意共同努力解决问题”语义重复且“他人”指代不明，小组讨论认为脑卒中照顾者主要为家人或朋友，故将这一条目删除。②专家认为评估病人生理状态的条目不完整，故增加“手指活动能力已恢复或逐渐增强”等4 个条目；此外，专家指出病人血压、血糖、血脂和体重较难在住院期间恢复医学正常范围，经讨论采纳专家意见，将“正常范围内”改为“合理范围内或逐渐好转”。③对于心理状态中的“我能适应在家中的角色转变”，专家认为病人不能理解“角色转变”一词，小组意见为脑卒中病人可能无法理解较专业的词语，故将其改为“能够适应发病后成为被照顾者的转变”。④专家认为作为一个病人自评量表，健康指导质量中的条目应立足于病人角度，才能反映病人真实情况，故统一改为“能掌握......方面的知识”。

2.5.2 第2 轮专家咨询结果 第2 轮专家意见分歧较小，建议修改个别条目措辞，说明一致性良好，统计分析各条目重要性均值均>3.5 分，变异系数<0.25，保留所有条目。最终形成4 个维度、44 个条目的脑卒中病人出院准备度评估量表，包括生理状态（16 个条目）、心理状态（10 个条目）、健康指导质量（11 个条目）、社会支持（7 个条目）。

3 讨论

3.1 脑卒中病人出院准备度评估量表的可靠性分析 本研究通过统计分析专家代表性、积极程度、权威系数、重要性均值和Kendall's W 协调系数来衡量德尔菲专家咨询结果的可靠性[23]。研究所选专家在脑卒中护理和量表研制上具有丰富经验，涵盖了临床、科研、管理和教育方面的护理专家，其中以临床专家为主。专家学历均为本科及以上，职称均为中级及以上，证明专家代表性较好。第1 轮专家函询问卷有效回收率为90.9%，且专家均给出修改意见，2 名专家虽未能在规定时间内完成问卷，但表示本研究具有重要意义，第2轮专家咨询问卷有效回收率为100.0%，无专家退出，专家意见趋于一致，两轮专家咨询积极性均>70%，表明专家积极性较高。一般认为，随着专家权威程度增加，其预测精度也增高，本研究两轮咨询专家权威系数分别为0.84 和0.87，均高于0.7，处于较高水平，故认为本研究专家权威性较高，可达到一定的预测精度。本研究采用专家协调程度和集中程度指标来判断其一致性，包括变异系数和Kendall's W 协调系数[24]。第2 轮专家咨询后，各条目变异系数均小于0.25，2 轮专家意见的协调系数差异均有统计学意义，最终量表总体协调系数为0.322，说明专家意见趋于一致。

3.2 脑卒中病人出院准备度评估量表研制的意义

随着我国医疗政策的改革，平均住院日的缩短，病人在出院时身心护理知识掌握尚不充分[25]，尤其是脑卒中病人，在医院接受急性治疗后，出院时仍需要专业规范的健康管理知识。因此，脑卒中病人出院准备度越来越受到关注，医护人员只有在病人出院前准确评估病人出院准备程度，才能针对病人较薄弱的方面制定个性化、最优化的出院干预方案，使病人从医院安全过渡到家庭，减少并发症发生，促进病人康复[26]。然而，目前尚未发现专门针对脑卒中病人的出院准备度评估工具。本研究以过渡理论为依据，结合文献回顾和半结构式访谈初步建立脑卒中病人出院准备度评估量表条目池，该量表与临床常用脑卒中功能评价量表相比，不仅能评估病人生理情况，而且也能从病人心理、获得的疾病指导和社会支持3 个方面全面评估病人出院时整体准备情况。因此，本研究研制的量表具有重要的临床实用价值，可为医护人员评估病人出院准备情况，制定实际可行方案提供依据。由于专家咨询存在主观性，故本研究的下一步将进行大样本现场调查，评价脑卒中病人出院准备度评估量表的信度和效度，使其成为方便、客观评价脑卒中病人出院准备情况及出院后进一步康复能力的测量工具。