以皮肌炎为首发症状的鼻咽癌1例

马双双，苏 菲，滕 峰，鲁翔华，李利亚⋆

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 中西医结合肿瘤内科，北京 100029）

患者男性，56 岁，于2018年4月出现全身多发红色皮疹，高出皮面，压之不褪色，伴持续性右侧头痛。随后出现对称性四肢近端肌无力，伴肌痛、吞咽困难。外院辅助检查示：CK 4942U/L，肌电图示“肌源性损伤”，予以激素治疗2 个月，皮疹颜色消退，四肢肌力和吞咽困难略有改善。2018年7月就诊于我院风湿免疫科。完善相关检验检查示：CK 65IU/L。肿瘤标记物：CA 7249U/ml；CEA 5.09ng/ml。类风湿抗体谱、ANA 谱、ANCA、肌炎抗体谱均（-）。肌1 电图：肌源性损害。肌肉MRI、肌肉活检：符合皮肌炎（dermatomyositis，DM）表现。影像学检查颅脑CT、颅脑MRA、颅脑MRI 均未见异常。诊断为“DM”，予以激素、免疫抑制剂治疗4 个月，皮疹颜色消退，无新发皮疹，四肢肌力较前好转，无吞咽困难。

2018年11月出现四肢及腮部肿胀、伴右侧头痛、右颈部束缚感，入我院复查：Anti-EBV IgG 40.19 RL/ml，Anti-EBV IgA 1.31S/CO，EBQ 5.5×105copies/ml。鼻窦MRI 增强（图1见彩插二）：右侧翼腭窝区异常强化，累及右侧上颌窦开口、眼眶、颞下窝及后鼻道，考虑恶性肿瘤、腺样囊性癌可能。PET/CT 示：右侧翼腭窝软组织肿块，考虑恶性；颈部多发淋巴结高代谢，考虑转移；全身多发骨转移。鼻咽肿物活检病理示：鼻咽非角化型未分化癌。免疫组化：Ki67（MIB-1）（约80%+），CK5/6（+），P53（部分+），P63（+），P40（+），EBER（+），CK（AE1/AE3）（+），EGFR（+）。（图3、4，见彩插二）患者2019年1月转诊于我科。查体：Cushing 貌，头颈、颜面部皮肤色素沉着，皮肤增厚、变硬，皮温不高，全身颈前、后背、双上肢多发暗红色皮疹，不突出皮面，无瘙痒、脱屑、压痛。两侧颊部、右颈部肿胀明显。右上肢肌力正常，左上肢肌力4+级。双下肢肌力3-级。临床诊断：鼻咽非角化型未分化癌Ⅳ期，DM。

治疗：2019年1月5日起行TP 方案诱导化疗3 个周期，方案：紫杉醇240mg+顺铂40mg Q21d。2019年3月11日开始行同步放化疗，方案：泰欣生200mg+顺铂50mg Q7d。3 个周期后因Ⅲ°骨髓抑制更改治疗方案：泰欣生100mg 靶向治疗及同步放疗。治疗后，患者头痛症状减轻，皮疹消退，四肢肌力较前好转，可脱离轮椅自由活动。复查头颅增强CT，示病灶较前缩小（图2，见彩插二）。疗效评价部分缓解。患者回当地继续治疗。

讨论DM[1]是特发性炎性疾病最常见的一种，其临床表现为肌肉受累及特征性皮肤受累表现，还可累及肺部、消化道、心脏、肾脏及关节。实验室检查肌酸激酶升高、肌炎特异性抗体和肌炎相关性抗体阳性，肌电图和肌肉活检均可提供重要的诊断线索。该病例结合患者的病史、临床表现、辅助检查，DM 诊断明确。

与DM 相关的恶性肿瘤自1916年首次被报道后，相关研究[2，3]显示，DM 合并恶性肿瘤的类型具有明显的种族差异性和地域性，在我国南方主要是鼻咽癌[4]（nasopharyngeal carcinoma，NPC）。其病理类型多为未分化型，发病率为50/105，男性多于女性，好发年龄＞40 岁。本例患者为56岁中年男性，籍贯贵州，属于鼻咽癌高发地区人群。

有学者提出，DM 的临床症状为潜在的恶性肿瘤的外周表现，即属于副肿瘤综合征（paraneoplastic neurological syndrome，PNS）[5]。根据患者的临床表现，我们认为该患者的DM 是与鼻咽癌相关的PNS。该例患者初起以DM 为首发症状，未见鼻咽癌常见的临床表现。经DM 治疗4 个月后病情反复，出现腮部肿胀、右颈部束缚感，入我院检查时发现Anti-EBV IgG 和Anti-EBV IgA 异常，行鼻咽核磁增强、PET/CT 示考虑恶性肿瘤，继而行鼻咽部组织活检，病理结果示鼻咽非角化型未分化癌。患者病情进展迅速，诊断为鼻咽癌时已是Ⅳ期，预后相对较差。因此我们要从该病例中吸取经验教训，患者在确诊DM 初期无鼻咽癌常见的临床表现，如：鼻塞、回吸性涕血、听力减退、耳鸣、复视、颈部淋巴结肿大等；颅脑CT、颅脑MRA、颅脑MRI 未见鼻咽部异常。因无相关临床表现，疾病初期亦未行鼻内镜检查，不排除此时可能已经合并鼻咽癌，可见恶性肿瘤起病的隐匿性，普通的颅脑CT、MRI 或MRA 有时无法精确诊断鼻咽部的病变，因此鼻窦、鼻咽核磁，鼻内镜的检查可以考虑在已确诊DM 的患者中应用。同时，PET/CT 对于不能完全排除的隐匿性病灶和常规CT 或MRI 难以定性的可疑病灶以及远处转移灶，具有更高的准确度和灵敏度[6]。相关研究表明[7，8]，EB 病毒感染与鼻咽癌关系密切，EB 病毒相关抗原和抗体的检测和EB 病毒DNA 检测可作为鼻咽癌早期筛查和诊断的参考指标。

图1 鼻窦MRI增强：考虑恶性肿瘤、腺样囊性癌可能。

图2 头颅增强CT示：治疗后复查，病灶较前缩小。

图3 鼻咽癌，肿瘤细胞大小不一致。HE（SP，×200）。

图4 鼻咽癌，EBER（SP，×200）。