肌腱移植解剖重建治疗桡尺远端关节慢性不稳

刘晓春，黄东，吴伟炽

（广东省第二人民医院 创伤骨科，广东 广州 510317）

随着交通工具领域及工农业生产的迅速发展，创伤引起的DRUJ慢性不稳临床上较为多见，严重影响腕关节旋转功能，多伴腕关节疼痛、握力降低，甚至无法参加正常工作或体育活动。目前，DRUJ慢性不稳以手术治疗为主，且越来越倾向于重建DRUJ韧带以恢复其正常生理旋转，恢复三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex,TFCC)的正常张力。我院2014年6月-2017年12月收治DRUJ慢性不稳18例，采用游离掌长肌腱移植解剖重建掌侧和背侧桡尺远端韧带治疗，获得确切疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男11例，女7例；年龄18～67岁，平均（31.9±3.3）岁。左手8例，右手10例；车祸伤9例，高处坠落伤6例，摔伤 3例；均为闭合性损伤。

纳入标准：⑴诊断为桡尺远端关节慢性不稳；⑵临床病历资料完整，获得6个月以上随访；⑶年龄18～70岁；⑷所有患者均签署知情同意书且依从性佳。排除标准：⑴临床资料不全者；⑵合并严重的心、肝、肾疾病及免疫功能低下者；⑶依从性差者；⑷桡尺远端关节骨性关节炎患者，同时行桡骨截骨术或桡骨头假体置换术者；⑸桡尺远端关节畸形愈合患者；⑹随访时间小于6个月者。

1.2 手术方法

术前情况稳定，无低蛋白血症及贫血，控制好血糖和血压并进行备血。采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧患肢外展位，常规消毒手术区铺巾。在麻醉状态下进一步检查桡尺远端关节不稳方向，18例均存在双向不稳定。在DRUJ上方的第5、第6伸肌鞘管间取5.0 cm的背侧切口。于第5伸肌鞘管上方打开，将小指伸肌腱拉向桡侧。L形切开伸肌支持带及DRUJ背侧关节囊，切口的一边位于桡骨乙状切迹的背侧纵向边缘，另一边是横向的，且恰好位于TFCC背侧桡尺韧带的近端并与之平行，向近侧掀起切开的关节囊暴露DRUJ的关节表面和近端TFCC。注意保护TFCC未受伤部分，清除碎裂的关节盘，确定TFCC的完整性及其修复潜力。如果TFCC无法修复，则继续进行重建。从尺骨头中央凹处清除肉芽组织或增生的瘢痕，但不要损伤ECU腱鞘或任何附着在尺骨茎突上的TFCC残余物。将背侧第4伸肌间室下方的骨膜从桡骨乙状切迹背缘掀开，用3.5 mm空心钻头的导针在距离月骨窝和距离乙状切迹的关节表面约5.0 mm的桡骨上钻孔。选择该部位以便在必要时扩大隧道容纳移植物而不破坏月骨窝或乙状切迹的软骨下骨。透视后确认适当的导针位置，隧道采用3.5 mm空心钻制作骨隧道。在距离尺骨小头近端2.5 cm的位置，用3.5 mm的导针插入孔中并倾斜地穿过头部以离开中央凹。透视后确认导针位置正确，隧道由4.5 mm空心钻制成。根据移植物的大小，可能需要扩大隧道。

在前臂用取腱器获取游离掌长肌腱。桡骨隧道的掌侧开口内通过从尺骨神经血管束和指屈肌腱间的近端腕横纹向近侧延伸的3.0～4.0 cm纵向切口。缝合线穿过掌长肌腱的一侧，接着缝线从背部向掌侧穿过桡骨隧道，直的止血钳通过尺骨头，并在剩余的TFCC下方将掌长肌腱的两端穿过尺骨隧道以离开尺骨颈，在尺骨颈周围以相反的方向环绕尺骨颈，移植物的一端通过尺侧腕伸肌腱(triangular fibrocartilage complex，TFCC)腱鞘下方。当前臂处于中立位并且DRUJ被手动压紧时，移植物两端被拉紧，并用缝线在靠近尺骨颈的背部将掌长肌腱的两断端系在一起。缝合背侧DRUJ关节囊及伸肌支持带，注意保护小指伸肌腱。骨关节成形术增加了桡骨乙状切迹的深度，增大了尺骨头的容纳面积，从而形成更好的骨支撑。一个接近新月状窝，另一个位于乙状切迹的近端边缘。再次检查关节稳定性，“琴键”征试验（－），放置引流管充分引流，无菌辅料包扎。

1.3 术后处理

将石膏固定于屈肘90°及腕关节中立位3周[1]，术后定期行切口换药，积极肩关节及手指屈伸功能训练。术后12～14 d拆线，切口均甲级愈合。功能训练应循序渐进；术后3周加强手臂和腕部屈曲、伸直和侧屈活动，避免旋前或旋后；6周后开始进行旋前或旋后训练；2个月后逐渐开始负重训练。

1.4 观察指标及疗效评价

⑴术后应用改良Mayo腕关节评分观察腕关节活动范围（背伸、旋转活动、屈曲）、握持力度、腕关节疼痛情况[2]。具体如下：①疼痛：无疼痛为25分，轻度偶发痛为20分，中度耐受性疼痛为15分，严重到无法忍受疼痛为0分；②活动：返回正常活动为25分，有限制的常规活动为20分，低需求活动为15分，不能工作/玩/从事体育运动为0分；③运动范围（旋后＋旋前）大于 145°为25分，130°～144°为20分，110°～129°为 15分，80°～109°为 10分，40°～79°为 5分，0°～39°为 0分；④握力（与健侧正常值比较）90%～100%为 25分，75%～89%为 15分，50%～74%为 10分，25%～49%为 5分，0～24%为 0分（所有患者均取前臂中立位，肘关节屈曲90°位，并将腋下贴着躯干。对于所有测试，每只手都进行了三次读数，并且记录的平均值)。最终评分（总得分）：优（90～100分）、良（80～89分）、中（65～79分）、差（小于65分），优良率=(优+良)/总病例数×100%；⑵桡尺远端关节稳定性情况；⑶腕关节正侧位X线片用于评估任何扩大或退行性变化，包括桡骨远端关节、肌腱移植物的骨质侵蚀，以及隧道的完整性；⑷记录手术并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行数据处理，定性资料以(n，%)表示，计量资料以均数±标准差(±s)表示。组间比较采用配对t检验；检验水准a=0.05。

2 结果

所有患者均获6～36个月随访（平均13.0±1.7个月）。⑴改良 Mayo腕关节评分观察腕关节疼痛情况、腕关节活动范围（背伸、屈曲、旋前＋旋后）、活动及握持力度评分：优15例，良1例，可2例，优良率88.9%（表1）；⑵桡尺远端关节稳定性情况：16例DRUJ稳定性恢复，2例出现关节松弛；⑶腕关节正侧位X线片显示：术后DRUJ未见退行性变化，骨隧道完整，未出现骨隧道断裂；⑷手术并发症情况：术后1例出现短暂的感觉异常，并改变尺神经背侧皮支的分布感觉，但术后1个月自发消退，无切口感染及其他神经血管等术后并发症。

表1 改良Mayo法腕关节评分（±s,分）

表1 改良Mayo法腕关节评分（±s,分）

注：术后与术前比较P＜0.05，差异具有统计学意义

评价指标疼痛 活动 运动范围 握力术前 12.6±2.9 10.6±2.7 43.4±5.5 12.8±3.5术后 21.6±3.0 23.6±1.0 134.2±7.8 22.5±1.9 t值 32.221 45.328 144.658 34.515 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

3.1 解剖重建DRUJ韧带的重要性

DRUJ的稳定性部分由桡骨远端乙状切迹和尺骨头头部之间的骨性结构提供，主要是由DRUJ周围软组织，包括关节囊、旋前肌、骨间膜、ECU提供，最重要的是TFCC[3-4]。TFCC的掌侧或背侧桡尺远端韧带是DRUJ的主要稳定结构，由于其骨性结构的形状，该关节本身不稳定，并且主要依靠软组织来支撑稳定。这些韧带的解剖修复或重建是恢复远端桡尺关节稳定性的关键。虽然对于桡尺远端韧带的确切作用一直存在争议，但是两者都是任一方向的正常稳定所必需的[5-6]。在双向或严重单向不稳定的患者中，两条韧带都可能受伤。因此，重建两个韧带将使DRUJ的运动功能达到最佳恢复。

3.2 解剖重建DRJU韧带的相关适应证及禁忌证

DRUJ韧带重建的主要适应证是DRUJ不稳定，伴有无法修复的TFCC。DRUJ不稳定可能与尺侧腕的其他原因共存，包括ECU肌腱半脱位、尺骨撞击综合征和DRUJ关节炎。在考虑不稳定性之前，必须排除上述因素。DRUJ手腕损伤后的症状性功能障碍，尤其是桡骨远端骨折和随后的畸形愈合较为常见。对于桡骨远端畸形愈合引起的DRUJ不稳定，韧带重建应与桡骨远端或尺骨的矫形截骨结合进行。对于先前桡骨远端骨折涉及乙状切迹变形或乙状切迹的生理性缺陷可能会导致经常性的不稳定，应行CT扫描以确定乙状切迹的背侧和掌侧边缘的充分性，乙状切迹骨关节成形术可作为DRUJ重建的辅助手段[7]。DRUJ关节炎的存在是DRUJ重建术的禁忌证。值得一提的是，缺乏创伤事件史且仅表现出生理松弛的患者不应被视为韧带重建的适应证。即使对于那些具有真正病理不稳定性的患者，一些体力要求较低者最终也对非手术治疗感到满意。桡尺远端关节韧带损伤可能是进行前臂和手腕复杂三维运动抵抗阻力中最具症状的患者，正是这个活跃的群体是最有可能要求手术治疗的患者[8]。

3.3 解剖重建DRJU韧带术中注意事项

行DRUJ韧带重建时需注意以下几点：⑴尽早收集肌腱移植物以确定骨隧道的适当大小；⑵使用缝线帮助移植物通过骨隧道；⑶使用透视检查确认导丝的位置。

行骨成形术时需注意：⑴当重建桡尺远端韧带时，在建立骨成形术前，对桡骨远端隧道进行韧带重建；⑵对于掌侧骨成形术，需要通过触诊和透视，而不是通过DRUJ关节囊切开术来确定截骨部位；⑶先前存在的DRUJ关节炎将是持续性疼痛的根源，当术前怀疑早期骨关节炎时，建议MRI成像或CT扫描。如果在CT或MRI成像中观察到骨关节炎，则可以结合稳定程序或半约束假体考虑（部分）尺骨头置换。同时在进行骨关节成形术前必须使骨软骨瓣足够宽而不侵犯月骨窝；⑷术中需再次确认桡尺远端关节的稳定性；⑸术中掌长肌腱缺损可选择跖肌腱、尺侧腕屈肌腱条、趾长伸肌腱、肱桡肌肌腱进行重建[9]，或锚钉、suture button等材料进行代替。

本组术后经改良Mayo腕关节功能评分，优良率达到88.9%，腕关节疼痛情况明显改善，腕关节背伸及屈曲活动范围与对侧一致，旋转活动恢复到健侧的90%，这可能与固定移植物的方法、术后石膏固定的体位及术后石膏固定的持续时间有关，也与术后患肢康复功能训练的依从性及科学的训练方法有关，提示术后康复训练对于功能恢复是至关重要的，在一定程度上影响该手术的质量，同时本组的以上指标与Admas等报道的结果很相似。术后随访16例患者桡尺远端关节稳定性良好，尺骨凹试验及“琴键”征试验均为（－），再次验证掌长肌腱移植重建掌侧和背侧桡尺远端韧带的可靠性，与对侧腕关节相比，2例桡尺远端关节松弛增加，然而在动态负荷试验中其未出现不稳定的症状和体征，在桡尺远端关节受压时未出现压痛，分析出现松弛的原因是游离掌长肌腱在术前未进行预张或两断端缝合时张力不够或移植物部分破裂或松动。术后复查腕关节正侧位X线片显示，创建的骨隧道完好无损，无断裂或桡尺远端关节脱位及半脱位征象。术后1例出现短暂的感觉异常，并改变尺神经背侧皮支的分布感觉，但在术后1个月自发消退，可能与手术过程中神经过度牵拉引起有关[10]。

综上所述，桡尺远端关节慢性不稳采用游离掌长肌腱移植重建的疗效确切，值得临床开展。但由于本次研究样本量较少，未设置对照组，结果存在一定的局限性，有待今后更大样本量的生物力学及临床研究，并进一步对比短期及远期肌腱重建桡尺远端韧带的疗效差异。