痛风石致腕管综合征9例的治疗

冯清波，冯春梅 ，顾加祥，刘宏君，袁超群，张文忠，王天亮

（1.四川大学华西临床医学院，四川 成都 610041；2.中南大学 公共卫生学院，湖南 长沙 410012；3.扬州大学临床医学院 江苏省苏北人民医院 手足外科，江苏 扬州 225001)

痛风是一种以高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积为特征，可导致痛风性肾病、痛风性关节炎和痛风石形成的慢性代谢性疾病[1]。近年来，随着国人生活水平的提高，痛风的患病率逐年升高0.34%～2.84%[2]。由于痛风患者血液中含大量的尿酸盐结晶，随着血液循环可沉积至全身各处如：关节、韧带、滑囊、腱鞘、皮下组织等部位，进而形成痛风结节，出现红、肿、热、痛等炎症反应。当尿酸盐结晶沉积于腕管周围组织时，可导致正中神经卡压进而引起腕管综合征。2013年1月-2018年12月，我院收治9例痛风石沉积致腕管综合征患者，内科治疗＋手术治疗后，手部麻木感消失，功能恢复良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，男8例，女1例；年龄39～77岁，平均52岁。左侧5例，右侧4例。所有患者均有手部桡侧三个半指麻木，感觉减退，肌电图显示腕部正中神经卡压。超声示腕部滑膜增厚、肌腱及滑膜多处不均质高、低聚集物。病程1～11个月；大鱼际萎缩4侧。2例掌指关节皮下可见明显痛风石凸起。所有患者身体其他部位均存在大小不等的痛风石，既往痛风病史3～9年，平均4年。手术前、后均口服降尿酸药物，术前尿酸水平控制在正常范围或稍高于正常。

1.2 手术方法

本组均行臂丛神经阻滞麻醉，上臂扎充气止血带，根据术前超声检查结果做不同手术切口。⑴6例术前超声示：腕部肌腱沉积的痛风石较大、范围较广，于超声所示痛风石侵及部位做S形切口，切开腕横韧带，显露腕管，见大量散在、大小不一的痛风石沉积，广泛侵及肌腱、滑膜、正中神经外膜、腕管周壁及腕关节掌侧韧带。其中4例痛风石致部分屈肌腱局部明显增粗膨大，痛风石与屈肌腱互相包裹，分界不清，部分腱性结构絮乱，甚至破坏，被痛风石侵蚀所代替，正中神经受压、充血严重，于是术中将痛风石与肌腱一并切除；2例因肌腱与痛风石包裹较轻，尽可能刮除肌腱内的痛风石，保留腱性结构；⑵3例术前超声示腕部肌腱痛风石沉积较少，且较为集中，故采取腕部纵向小切口，术中见腕横韧带处沉积少量痛风石，切开腕横韧带后，腕管内见少量散在痛风石，正中神经挤压充血，予以清除腕横韧带散在痛风石；⑶所有患者均行神经外膜松解，并注射地塞米松预防神经水肿，术中以大量碳酸氢钠溶液反复冲洗后闭合切口。所有患者术后病理证实白色沉积物为痛风石（图1，2）。

图1 %%术中见痛风石与肌腱包裹，范围较广

图2 术中见肌腱少量痛风石附着，神经外膜下可见痛风石沉积

2 结果

本组患者切口均一期愈合，住院期间无痛风急性发作，患指屈伸功能明显改善，手指麻木感减轻，随访7～24个月，腕管综合征症状好转，患指无麻木，感觉恢复正常，仅2例因肌腱粘连致拇、示指屈伸轻度受限，按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[3]：优8侧，良1侧。腕部痛风石未见复发。

3 讨论

腕管综合征是临床常见的周围神经卡压性疾病之一，是由各种原因导致腕管内容积减小、压力增高，使正中神经在腕管内受到卡压而引起的桡侧手指感觉异常为主要特征的一种综合征[4]。高尿酸血症可使腕部滑膜增生，严重者可导致痛风石在腕管内沉积[5]，致使腕管内压力增大，压迫正中神经引起CTS，称之为痛风石所致腕管综合征。

3.1 痛风石所致腕管综合征的临床表现及超声特点

男性患病率高，且多数患者尿酸浓度高，虽然腕管综合征多好发于女性，但本组患者中男性占88.89%，结合国内外相关研究和本组病例研究发现痛风石所致的腕管综合征好发于男性，男性发病率显著高于女性。分析主要原因，原发性痛风男性发病率远高于女性，男女比例约40.6∶1[6]，因痛风患者主体本身就以男性为主，故痛风石所致腕管综合征患者男性较为多见。本组中，8例术前血液尿酸浓度检查高于正常值，与既往相关文献报道相一致[5，7]。

局部及全身表现特点：本组所有患者身体其他部位如：第1跖趾关节或掌指关节等处皮下均能触及大小不等的痛风石。7例伴有患侧手指屈伸障碍，1例腕部活动受限，5例腕掌侧皮下可见明显隆起，腕管处饱满。本组9例腕部超声均提示腕部痛风石沉积，附着于腕管内肌腱，并压迫正中神经。其中6例腕部肌腱沉积的痛风石较大、范围较广，3例沉积的痛风石较小、较为集中。

腕部超声检查特点：痛风石在超声下一般表现为轮廓模糊的不均匀性强回声团，周围多伴有一无回声环。故痛风石所致腕管综合征患者腕部超声检查具有以下特点：⑴当腕部痛风石较小、沉积范围较广时，则表现为散在弥漫分布的强回声，又称为：暴雪征；⑵当腕部痛风石较大，沉积较为集中时，则表现为低回声与高回声混杂、密度不均匀的团块影；⑶当扫描腕掌侧时，B超可清晰显示异质性强回声团块与腕管内肌腱、滑膜以及正中神经之间的关系。

3.2 痛风石所致腕管综合征的病因

病因主要有三点：⑴尿酸盐结晶沉积在腕管内屈肌腱和滑膜上，形成痛风结节，导致腕管内容物增多，腕管压力升高，压迫正中神经而出现腕管综合征表现；⑵痛风石沉积于腕管周围韧带及腕横韧带上，导致腕管容积变小；⑶痛风石沉积于正中神经外膜下，直接压迫正中神经导致正中神经充血、变性[8]。本组中发现2例神经外膜下痛风石沉积现象（图2）。

3.3 痛风石所致腕管综合征的治疗方法

痛风石所致腕管综合征的治疗方法包括药物治疗和手术治疗。药物治疗可降低血尿酸、控制痛风急性发作、减轻患者疼痛，但治疗周期较长、整体治疗效果欠佳，且对已经形成的痛风石无效也不能阻止其不断地向血液中释放尿酸盐[9]。加上痛风石沉积所致的周围肌腱等软组织的损伤是不可逆的，故针对痛风石所致腕管综合征应首选手术治疗，彻底清除痛风石，减轻腕管压力，解除正中神经的压迫。腕管综合征的手术治疗及方式选择已经成熟，但由于痛风石所致腕管综合征的特殊性，其手术方法与常规术式有所不同。笔者倾向于术前结合内科综合治疗，待血尿酸降至正常或接近正常值并且未处于急性发作期的基础上再行手术治疗。手术切口的选择应根据术前超声对痛风石的检查定位，采取个体化治疗。本组9例中4例因术前超声检查示腕部肌腱痛风石沉积较大、范围较广，于是采用传统S形切口，因肌腱与痛风石包裹紧密、界限不清，且部分腱性结构破坏较重，故术中将痛风石连同侵蚀的肌腱一起切除；2例痛风石包裹较轻，术中尽可能刮除肌腱上附着的痛风石，保留腱性结构。对于肌腱切除者，可考虑自体或异体肌腱移植；另外3例术前超声检查示腕部肌腱痛风石沉积较小，且集中于一处，故采取腕部纵向小切口，清除沉积肌腱上及腕管内的痛风石。因部分痛风石较小，沉积位置较深，手术难以完全清除，且痛风石在碳酸氢钠中的溶解效果较生理盐水好[10]，故每例患者术中均使用5%碳酸氢钠溶液反复冲洗切口，使痛风石尽可能清除干净，利于切口愈合且降低复发率。另外我们建议对正中神经外膜进行松解，并注射地塞米松，使得神经彻底减压，且可预防神经术后水肿。

综上所述，腕管综合征是手外科常见病，对可疑患者应详细询问病史，对有痛风病史且局部皮下有痛风结节者，应考虑痛风石所致腕管综合征可能。并对患者行腕部超声检查，判断是否有痛风石沉积，并定位痛风石沉积范围及大小，有利于手术切口的选择。痛风石所致腕管综合征患者在内科治疗的基础上结合手术治疗能获得满意的临床效果，有利于提高患者的生活质量，值得进一步研究和推广。