游离腓肠内侧动脉穿支肌皮瓣移植修复手足感染性创面

陈占斌，曹广超，李甲，石荣剑

（徐州仁慈医院 足踝一科，江苏 徐州 221000）

手足部软组织缺损在临床上较为常见，多伴有骨、神经、血管肌腱等组织外露，而此类创面的外露常需要用皮瓣覆盖；感染性创面病程长、迁延不愈，治疗难度大，是临床上常见的共性问题；解决感染性创面的关键在于彻底清创、消灭死腔、充分引流、抗生素的合理应用、良好的软组织覆盖，而具有丰富血供的肌皮瓣是较好的选择；腓肠内侧动脉穿支皮瓣具有血管恒定、血管蒂长的特点，携带肌瓣抗感染，供区位于小腿后内侧较隐蔽，术后对下肢行走负重无影响，是临床上修复皮肤软组织缺损且伴有感染创面最理想的皮瓣之一[1]。手足部结构组织复杂，尚缺乏腓肠内侧动脉穿支皮瓣详细的临床资料。我院从2017年3月-2019年1月应用游离腓肠内侧动脉穿支肌皮瓣修复手足部感染性创面12例，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男8例，女4例；年龄19～45岁，平均29岁，均为外伤性软组织缺损伴有创面感染。致伤原因：重物压砸伤1例，机器碾轧伤4例，交通事故伤3例，高空坠落伤4例。受伤部位：足部4例，手部8例。软组织缺损面积2.5 cm×4.0 cm～5.0 cm×13.0 cm；切取穿支皮瓣面积最大6.0 cm×15.0 cm。受区吻合动脉：足部均选足背动脉，手部均选鼻烟窝处桡动脉。受区吻合静脉：足部选足背静脉、大隐静脉，手部选桡动脉伴行静脉、头静脉。

1.2 手术方法

感染性创面的一期处理：感染性创面的围手术处理是整个治疗的关键步骤，对创面分泌物做细菌培养及药敏试验，选用敏感抗生素静脉应用；一期手术彻底清除坏死、瘢痕、肉芽、窦道、死骨等组织，直至健康的组织，术中反复用生理盐水、双氧水冲洗及聚维酮碘浸泡；根据创面的部位、大小、深浅选择异种皮、VSD、抗生素骨水泥暂时覆盖；我们的经验是小面积创面开放引流，较大面积创面选用VSD覆盖；伴有死腔的立体创面选用抗生素骨水泥填充覆盖；合并糖尿病、高血压、贫血、低蛋白血症、高龄、营养差的患者，术前要积极控制血糖、稳定血压、输血、输人血白蛋白，补充营养，提高患者的抵抗力，待创面新鲜、培养无细菌、实验室指标（血常规、血沉、CRP、降钙素等）均正常后再行皮瓣覆盖手术。

穿支定位：术前高频多普勒超声定位穿支点，以股骨内上髁至外踝连线，与腘窝中点至内踝连线的交点为圆心，以半径4.0 cm范围寻找穿支血管（图1），尽量使穿支点位于皮瓣中上部，皮瓣面积大于创面面积1.0～2.0 cm2。

皮瓣设计：点：以股骨内上髁至外踝连线，与腘窝中点至内踝连线的交点为圆心，此圆心与腘窝中点距离约8.0 cm，以半径4.0 cm范围寻找腓肠内侧动脉第1肌皮穿支的穿出点（图2），穿支入皮点位于皮瓣的中上部，使皮瓣面积略大于创面面积；线：腘窝中点至内踝中点的连线；面：在轴心线两侧设计皮瓣。把肌皮支的穿出点设计在皮瓣的近端1/3处。

皮瓣切取：患者取屈髋、屈膝外旋下肢仰卧位，不用驱血带，抬高下肢上止血带，止血带压力40 kPa，时间90 min，根据术前定位标记为中心，采用逆行会师法解剖穿支。首先做皮瓣胫侧切口，在腓肠肌内侧头的肌肉表面和皮瓣深筋膜下的疏松组织间隙处逐步掀起皮瓣，可见穿支血管穿出腓肠肌内侧头垂直进入深筋膜至皮瓣，沿着穿支逆向解剖，应用双极电凝处理沿途的细小穿支，直至找到腓肠肌内侧动、静脉血管束，以其轴线切取填充死腔所需大小的远端腓肠肌瓣，根据受区情况，游离出腓肠内侧动脉的血管蒂长度，为重建皮瓣感觉，解剖出腓肠内侧皮神经带入皮瓣内。腓肠内侧动脉穿支肌皮瓣获取后，将腓肠内侧动脉穿支肌皮瓣血管蒂的1条动脉和2条伴行静脉，分别与受区的动脉及伴行静脉吻合。

皮瓣移植：将皮瓣移至受区，调整皮瓣放置角度，无张力下端端吻合供受区血管束，腓肠内侧皮神经与受区皮神经接合。本组1例腓肠内侧动脉穿支仅有1支伴行静脉，故吻合浅静脉一支，供区11例予以直接缝合，1例给予游离植皮。

1.3 术后处理

术后予抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，根据术前分泌物细菌培养及药敏试验，选用敏感抗生素，皮瓣烤灯保温、禁烟、绝对卧床10 d。术后功能位支具固定，密观皮瓣血运，术后10 d，皮瓣血运稳定后，在动力支具保护下逐步进行功能康复训练。

2 结果

本组12例术前均准确探查优势穿支位置，切取腓肠内侧动脉穿支肌皮瓣，与受区动静脉吻合，皮瓣面积5.0cm×8.0 cm～6.0 cm×15.0 cm，术后12例皮瓣全部成活，2例出现皮缘坏死，经扩创、换药后愈合，感染性创面均得到修复。所有病例平均随访9个月，皮瓣质地优良，外形美观，功能恢复满意。供区线性瘢痕，位于小腿后内侧，相对隐蔽，对行走功能无影响。

典型病例：患者女，45岁。机器伤致左手掌尺侧、小指缺损，骨质及肌腱外露。清创后设计左腓肠动脉穿支肌皮瓣修复缺损。皮瓣面积为6.0 cm×8.0 cm，以腓肠内侧动静脉为血管蒂，皮瓣包含腓肠内侧皮神经一支。分别与桡动脉及伴行静脉、桡神经浅支吻接。供区直接缝合关闭。术后6个月随访，皮瓣质地优良，感觉恢复S3级，供区功能无影响（图3-8）。

图3 术前创面

图4 皮瓣设计

图5 肌皮瓣切取

图6 修复术后

图7 术后供区外观

图8 术后6个月随访

3 讨论

3.1 感染性创面的修复方法

对于伴有缺损的感染性创面，以往多采用带蒂及局部转移皮瓣等较为保险的方法来修复[2]，带蒂或局部转移皮瓣覆盖创面有限，且又增加了新的创面，对于伴有死腔的感染性创面无法填充，皮瓣成活及后期愈合不理想。而显微外科技术联合穿支皮瓣修复感染性创面及皮肤软组织缺损具有不牺牲供区主干血管、神经等优点，可根据缺损调整皮瓣厚度，是修复慢性难愈性创面一种效果较好的治疗方法。

3.2 腓肠内侧动脉穿支皮瓣的应用解剖

腓肠内侧动脉穿支皮瓣是1975年由Taylor和Daniel提出并逐渐应用的肌皮穿支皮瓣，由于解剖的特殊性，目前临床应用较少；腓肠内侧动脉自腘动脉发出后主干斜向内下，进入腓肠内侧肌肉，动脉主干进入肌肉后沿着肌纤维的长轴下行，沿途发出数条肌支及皮动脉，营养腓肠肌内侧头、邻近的肌肉及皮肤[3]。2001年由Cavadas等[4-5]首先报道设计腓肠内侧动脉穿支皮瓣取得成功，发现腓肠内侧动脉的肌皮穿支较恒定，多数为两支，从穿支点至腘窝中点的平均距离分别为11.8 cm与17.0 cm。Chen等[6]认为，平均距离为10.0 cm，距小腿后正中线5.0 cm。Kim等[7]解剖学资料表明，第1与第2穿支距腘皱褶距离分别为8.0 cm与10.0 cm。本组术中发现该穿支多在8.0 cm处。目前该皮瓣还没有广泛临床使用，尚无资料表明穿支皮瓣能切取的安全面积。腓肠内侧动脉的穿支血管约有1～4支不等，本组只选取一个穿支切取皮瓣，最大面积为6.0 cm×15.0 cm，遇到较大的创面我们选择股前外侧皮瓣，作为小皮瓣切取，是一种较好的皮瓣供区，为了增加血管蒂的有效长度，应将皮瓣稍向远侧设计，将皮瓣血管置于皮瓣上半部[6]。因此，腓肠内侧动脉因解剖位置恒定、血管蒂长，可广泛用于带蒂转移和游离移植。

3.3 腓肠内侧动脉穿支皮瓣的优缺点

优点：⑴本术式中血管蒂位置比较恒定，且血管蒂较长，血供可靠。通过皮穿支逆向追溯主干，简化了术式，且伴行静脉口径较粗，可达4.0～5.0 mm[8]，易于操作；⑵皮瓣位于小腿内侧，供区较隐蔽，由于供区小腿近端皮肤较松驰，且周径较粗，皮瓣宽度在5.0 cm以内时，供区多能直接缝合，符合“受区修复重建好，供区创面损失小”的皮瓣移植原则；⑶供区位于膝关节之下，切口瘢痕不影响关节活动；⑷皮瓣质地优良、色泽好、厚薄适中，有弹性，可制成感觉皮瓣，适合四肢创面修复；⑸不牺牲肢体主要血管；⑹通常情况下，常选择腓肠内侧穿支皮瓣修复同侧肢体的皮肤软组织缺损及感染性创面，因此，同一止血带下操作具有出血少、手术时间短等优点；⑺腓肠内侧穿支皮瓣对腓肠肌损伤少，即使切取部分腓肠肌，对小腿运动功能也不造成干扰[9-10]。

缺点：穿支动脉细小，对解剖游离技术要求较高，切取范围有限，仅限于中等面积的创面修复，临床上对该皮瓣还没有广泛使用、深入研究。

3.4 笔者体会及手术注意事项

⑴术前使用多普勒超声检查定位皮瓣血管穿支点，以便合理设计皮瓣，确保动脉的完整性。穿支点基本位于距离腘窝中点8.0 cm处，该皮瓣的切取应在止血带下操作，不驱血，便于观察血管蒂的位置；⑵尽量保留皮瓣的回流静脉，防止皮瓣因回流不畅，肿胀坏死；⑶皮瓣移植后，皮瓣与创面间应充分引流，避免血肿及皮瓣血管危象的发生；⑷本组病例出现1例伴行静脉仅有1支的情况，故可保留皮瓣浅静脉做吻合，提高皮瓣成活质量；⑸穿支动脉很小，伴行静脉较粗大，但很薄弱且有静脉窦，分离解剖时极易发生破裂出血，如果破裂，不要盲目结扎或电凝，可以盐水纱布压迫止血；穿支动脉沿途有很多细小分支，建议使用双极电凝处理，保留少许肌纤维在血管蒂上，有利于保护和防止血管蒂损伤；⑹皮瓣供区应彻底止血，直接一期缝合关闭，如缝合张力较大，建议行植皮术。本组术后1例出现足踝部肿胀及小腿束扎感，经对症处理好转；⑺皮瓣远端术后常出现瘀斑及渗出，及时引流，加强换药，一般均会愈合。

综上所述，游离腓肠内侧动脉穿支肌皮瓣，能有效覆盖感染性创面，利于创面的愈合，促进炎症的消退；皮瓣具有外观良好、功能恢复好、供区瘢痕相对隐蔽等优点，是修复感染性缺损的新选择。但本组病例较少，缺少大样本统计学分析，对其远期疗效和并发症的评估有待临床继续观察。