折叠腓骨瓣修复多跖骨缺损及文献回顾

张允会，石荣剑，李林，袁罕

（徐州仁慈医院 手足外科，江苏 徐州 221004）

高能量足部创伤常导致跖骨及背侧软组织的缺损，因缺乏皮肤及肌肉提供的血供，中足易出现感染及骨髓炎等并发症。中足对于维持足部功能起重要作用，其中第1、5跖骨参与构成足的三点支撑，因此虽然截肢有时也是一种治疗选择，但显然跖骨及软组织的重建对患者来讲更加重要[1]。随着显微外科及复合组织瓣的应用，骨与软组织缺损修复与重建的有效率已有极大的提升。目前广泛用于修复足部缺损的组织瓣包括：腓骨瓣、肩胛骨瓣、髂骨瓣，但何种治疗方式是重建足部缺损的最佳方案目前尚无定论。相比其他复合组织瓣，腓骨瓣具有提供骨瓣长度范围广、移植后不易出现皮瓣臃肿等优点[2]，因此自从Taylor首次报道以来，腓骨瓣已被广泛应用于下肢、头颈部缺损的重建[3-5]。

2016年9月-2018年10月，我院收治了6例多跖骨缺损伴严重软组织损伤的患者，最终采用折叠腓骨瓣的方式进行修复，腓骨最长切取13.0 cm，取得良好临床效果。本文将治疗过程结合既往文献报道，对治疗效果及手术中的注意事项进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，男5例，女1例；年龄21～43岁，平均31.8岁。致伤原因：农业机械伤2例，车祸伤3例，重物砸伤1例。左足1例，右足5例，均为开放性损伤。

1.2 治疗过程

患者入院时均为开放性损伤，入院后先予以清创、VSD治疗，条件允许后予以股前外游离皮瓣修复软组织缺损并予以跖骨缺损处骨水泥填塞。待感染及炎症控制后予游离折叠腓骨瓣修复多跖骨缺损。

1.3 手术方法

全麻或椎管内麻醉＋神经阻滞麻醉，常规消毒铺单。彻底清创去除污染失活组织及骨质，术前或术中根据跖骨缺损长度及皮肤软组织缺损面积设计腓骨瓣方案。术中切开皮肤，暴露腓骨，摆锯切取腓骨14.0 cm，将骨瓣下翻；游离腓动脉及其伴行静脉，切取腓骨瓣，尽量保留较长血管蒂，根据缺损截取腓骨；应尽量保留腓骨骨膜，保护血管蒂部，防止折叠时卡压，将折叠腓骨移植缺损处，采用克氏针或微型钢板固定。本研究中微型钢板内固定5例，克氏针固定1例。1例腓骨皮瓣血运重建采用腓动脉与足背动脉吻合，腓静脉分别与足背动脉伴行静脉及大隐静脉吻合；2例将腓动脉及伴行静脉与足背动脉及其伴行静脉吻合；2例腓动脉及伴行静脉与胫前动静脉吻合；1例将腓动脉及伴行静脉与原有皮瓣动静脉吻合。

2 结果

术后骨瓣均顺利成活，创面一期愈合；供区植皮均成活，切口一期愈合。本组均获随访，随访时间6个月～2年，平均1.6年。X线片复查示，骨愈合时间为3.5～6.0个月，平均4.5个月。复合组织瓣均成活，愈合良好，未出现静脉危象，术后未出现皮瓣臃肿需手术修整者，6例患者步态均正常。末次随访时，根据美国矫形足协会（AOFAS）评分优5例，良1例，优良率100%。

典型病例：患者1男，43岁。被重物砸伤右足，致右足第1、2跖骨及皮肤软组织缺损入院。清创，去除游离骨质，骨水泥填塞维持足弓，创面控制感染后行股前外侧游离皮瓣修复。术后3个月行对侧腓骨瓣重建第1、2跖骨术，术中切取长约10.0 cm腓骨，腓骨瓣面积约15.0 cm×5.0 cm，股前外侧游离皮瓣大小约20.0 cm×10.0 cm，第1跖骨8.0 cm，第2跖骨折叠腓骨2.0 cm，将腓骨折叠修复第1、2跖骨缺损处，并使用克氏针固定，将旋股外侧动脉及其伴行静脉与腓动脉及其伴行静脉、胫前动脉及其伴行静脉相吻合。术后患者愈合良好（图1-6）。

图1 术前创面

图2 术中骨缺损骨水泥固定

图3 腓骨瓣修复

图4 术后即刻X线片

图5 术后5个月X线片

图6 术后5个月外观

患者2女，36岁。在家干活时被玉米机绞伤左足，致左足套脱不全离断。急诊行清创骨折脱位内固定，并予以异种皮覆盖缺损创面；急诊行左足清创＋VSD负压吸引术；择期行左足清创＋股前外侧游离皮瓣修复＋右大腿接力皮瓣修复术，病情好转后出院。后因伤口迁延不愈，以骨髓炎诊断入院，行左足骨髓炎病灶清除＋万古霉素骨水泥填塞术。感染炎症控制后，行左足清创游离腓骨植骨内固定术，术中去除骨水泥后，根据左足第2、3跖骨骨质缺损长度设计腓骨瓣，切取长约8.0 cm腓骨，将骨瓣折叠置于第2、3跖骨缺损处，金属解剖板固定，并将腓动脉及2根伴行静脉与胫前动脉及2根伴行静脉吻合。术后愈合良好。

患者3男，30岁。被农机传动盘绞伤右足，致右足前、中足皮肤缺损，第1跖骨骨折伴部分缺损，急诊予以右足清创＋骨折脱位复位内固定＋骨水泥填塞＋创面VSD负压吸引术。感染炎症控制后，行右足清创游离腓骨瓣移植修复术，术中切取长约7.0 cm腓骨，将腓骨置于骨缺损处，并予以金属解剖板固定，将腓动脉及伴行静脉与足背动脉及伴行静脉、大隐静脉吻合。术后愈合良好。

患者4男，29岁。因车祸伤致右足背皮肤缺损20.0 cm×12.0 cm伴第1、2跖骨缺损，急诊行右足清创+股前外侧游离皮瓣修复+骨水泥填塞术，感染炎症控制后，行右足清创游离腓骨瓣移植修复术，术中切取长约13.0 cm腓骨，将腓骨置于骨缺损处，并予以金属解剖板固定，将腓动脉及伴行静脉与足背动脉及伴行静脉吻合。术后愈合良好。

患者5男，21岁。被半挂车碾伤右足入院，行清创骨折脱位内固定、VSD治疗、股前外侧游离皮瓣修复创面，感染控制后右足清创游离腓骨瓣移植修复，术中切取长约10.0 cm腓骨，折叠腓骨置于第2、3跖骨骨缺损处，并予金属解剖板固定，将腓动脉及伴行静脉与皮瓣动脉及伴行静脉吻合。术后愈合良好。

3 讨论

3.1 跖骨的生物力学基础

跖骨在维持足部及下肢的正常生理功能中发挥重要作用，除组成纵弓外，跖跗骨组成横弓，同时足部负重时，主要通过第1、5跖骨及跟骨粗隆畸形负重，跖骨在吸收震荡、缓冲足部应力方面具有重要作用[6-7]。研究发现，第1跖骨完全缺损后第5跖骨应力将增大58%，跟骨应力增加63%，而使用腓骨重建缺损后第1跖骨的应力不但得到恢复，甚至比原来应力下降8%，同样第5跖骨的应力降低12%，跟骨的应力比原来下降21%[8]。因此对于存在跖骨缺损的患者，重建缺损具有重要的生物力学意义。

3.2 常见的跖骨缺损修复方法

目前修复跖骨缺损的方法包括游离自体骨移植、带血管自体骨移植、异体骨移植、异种骨移植等技术，各有其优缺点。游离自体骨移植本身不带血供，需缺损区域在愈合过程中重建血运，因此对骨缺损较小的病例修复效果较好，但对于长段骨缺损来说，不仅愈合缓慢且有骨不愈合的风险。异体骨移植愈合时间长且有包括感染、关节僵硬、植入骨吸收、骨不连等众多并发症，新鲜同种异体骨还有传播肝炎、HIV等疾病的风险[3，9-11]。而带血供的骨瓣因为有超过90%的骨细胞存活，发挥成骨作用，不需依靠爬行替代方式，血供可以促进骨质生长，整个愈合时间相比其他方式明显减少[6，9]。

3.3 腓骨瓣的优点及临床应用

目前广泛用于修复足部缺损的组织瓣包括：腓骨瓣、肩胛骨瓣、髂骨瓣。腓骨瓣修复跖骨缺损相比其他方案具有以下优势：腓骨的长管状骨属性和足够的可供移植长度[18]；血供丰富、血管蒂解剖恒定、血管口径相对较粗易于吻合、供区功能损伤小；可携带腓动脉穿支皮瓣进行复合组织移植；可折叠固定于缺损处；腓骨坚硬，术后下地负重不易压缩变形；腓骨与跖骨口径较匹配，便于手术固定；小腿外侧皮肤移植后外形无过度臃肿；可携带皮神经重建皮瓣感觉功能；可携带肌袖填补死腔，提高局部抗感染能力[2，4，12，13]。

因此，自从Taylor[17]首次报道以来，腓骨瓣在重建足部缺损方面已取得了长足的发展。Ruifu Yang等[14]利用腓骨瓣修复足外侧缺损，经过17个月的随访，发现骨折及皮瓣愈合良好，同时获得良好的足踝关节评分。Yutaro Yamashita等[15]利用腓骨瓣联合比目鱼肌治疗1例第2、3跖骨伴软组织缺损，患者术后能够正常行走且不需任何支具的辅助。Chun等[16]利用带蒂腓骨瓣修复跖骨缺损，经过8～32个月的随访，亦取得了满意的结果。

3.4 注意事项

结合既往文献报道[19]及本科室运用腓骨瓣治疗跖骨缺损的临床经验，提出以下几点注意事项：⑴腓骨瓣移植的时机：对于伴有软组织缺损的跖骨缺损，需在经过彻底清创、抗生素使用甚至骨水泥填塞等方式严格控制感染后再进行；⑵切取腓骨瓣时应保留较多骨膜，骨膜是腓骨血供的主要来源，将腓骨折叠时，应在骨膜下截骨；⑶切取腓骨时应保留踝关节至少8.0 cm，维持踝关节稳定；⑷术后石膏外固定制动4周，避免在移植腓骨与跖骨愈合前出现骨折、血管损伤等并发症，4周后去除外固定，早期行康复训练。