改良腓肠肌内侧头肌皮瓣转位修复小腿胫前骨髓炎骨外露创面

王光楠，陈艳，韩凤山

（中国人民解放军联勤保障部队第968医院 骨二科，辽宁 锦州 121001）

高能量致伤因素导致小腿中上段严重复合性损伤，骨折同时常合并局部软组织的碾挫脱套及缺损，若损伤早期处置不及时或不当，易造成小腿胫前骨外露，甚至骨不连、骨髓炎[1-2]。2009年1月-2019年1月，我院采取去蒂部肌肉的带血管蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣转位修复小腿胫前骨髓炎骨外露创面18例，均达到治愈，临床疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年1月-2019年1月收治的小腿胫前骨髓炎骨外露创面18例，年龄17～57岁，平均32岁；男13例，女5例。伤后治疗病史3个月～4年。入院后立即进行创面分泌物拭子采样，行细菌培养及药物敏感试验：10例为金黄色葡萄球菌，5例为大肠埃希氏杆菌，2例为绿脓杆菌，1例未培养出细菌，其中16例药物敏感试验结果为多重耐药菌。

1.2 手术方法

骨与软组织创面扩创：切除骨创面边缘的贴骨瘢痕及炎性组织，直至创面创缘为正常软组织[3]，利用摆锯或磨钻去除裸露的胫骨浅层骨皮质，对深层骨窦道反复搔刮，去除深度以达到露出新鲜骨创面为宜，若达到骨创面渗血为最佳。如内固定物与感染腔隙相通或裸露，同时行内固定物取出；若发现骨折端不稳定，术后可暂时石膏或支具外固定；若局部创面愈合、骨髓炎治愈后仍发现骨折未愈合，可考虑择期行骨断端清理植骨及固定处置。用双氧水、碘伏原液及生理盐水进行脉冲式反复冲洗，直至抽吸出的冲洗液清澈为止。于创面平面远端5.0 cm左右胫骨内后侧（髓腔低位点）水平开一2.0 cm×0.5 cm骨窗，窗外放置引流管经皮低位持续引流，根据细菌培养选择敏感抗菌素为新鲜创面喷洒湿敷，外层予纱布敷料包扎，次日或隔日行肌皮瓣覆盖手术。

肌皮瓣修复：二期行去除蒂部肌肉的带血管蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣转位修复小腿胫前骨髓炎骨外露创面，依据缺损面积及形状，于小腿前内侧设计肌皮瓣。肌皮瓣长轴与小腿纵轴平行，肌皮瓣前侧缘紧贴胫骨内侧，后侧缘位于小腿后正中线，远侧缘需超过创面3.0～5.0 cm，依次按预设各缘切口切取肌皮瓣。在腓肠肌内外侧头之间，钝性分离并纵行劈开该肌肉后，即可显露出腓肠肌内侧头与比目鱼肌之间的间隙。在腓肠肌内侧头起始处，分离并显露出发自腘动静脉的腓肠肌内侧头肌动静脉及所属分支，并予以保护。蒂部肌肉仅邻近血管束附近做适当肌袖保留，其他予以剪除，以便皮瓣各种角度灵活的转位。将切取的肌皮瓣通过皮下宽敞的隧道移位于受区，皮瓣切取转位及覆盖胫前创面后，一定要注意血管蒂部有无压迫及扭转情况，避免因此出现血运危象，影响皮瓣成活。肌皮瓣需在无张力下缝合固定于受区。肌皮瓣供区做皮下间断拉拢缝合缩减创面，残余创面取同侧大腿外侧的中厚皮片植皮处理。

1.3 术后处理

术后伤肢石膏或支具外固定制动，常规进行抗感染、抗凝、止痛及全身营养支持治疗。术后对于胫骨低点的骨窗外放置硅胶引流管经皮低位持续引流，引流管连接一次性密闭负压引流球或20 mL注射器（于注射器推柄处5 mL、10 mL、15 mL处分别钻孔，将注射器抽至相应位置后，可用针头插于小孔处，栓住注射器推柄，使其保持负压状态），持续负压抽吸处置。若引流液清澈，引流量小于10 mL/d，引流液细菌培养结果为（－），可进行阶梯式拔管（即逐渐拔除引流管，利于引流管通路的随之愈合，防止因引流管通路直接与外界相通，再次引发深部感染），直至完全拔出引流管。若骨折端稳定，3周后拆除外固定石膏或支具，行伤肢主动功能训练。

2 结果

本组18例中17例肌皮瓣完全成活，创面达到一次性覆盖修复及一期愈合；1例肌皮瓣术后第2天出现静脉危象，虽经调整，肌皮瓣远端1/5处出现坏死情况，经后期扩创、皮瓣拉伸推移后达到完全覆盖及治愈创面效果，成功率94.4%。术后经过4～48个月随访，无皮肤溃疡及骨髓炎复发迹象，小腿和足踝功能、皮瓣受供区外观及皮肤感觉恢复满意。

典型病例：患者 男，45岁，因右胫骨骨折术后感染、骨外露16个月入院。入院时专科查体：右小腿上端内侧两处骨外露，骨浅层坏死，局部软组织慢性炎性变，创缘周围硬韧贴骨瘢痕形成（图1）。行创面扩创，切除病灶内病变组织，形成10.0 cm×6.0 cm骨创面（图2），于同侧小腿设计并切取去蒂部肌肉的腓肠肌内侧头肌皮瓣转位修复骨髓炎骨外露骨坏死创面（图3），供区植皮处置。术后肌皮瓣成活，受供区创面均一期愈合，术后随访2年，无骨髓炎复发迹象，小腿外形及足踝功能恢复满意（图4）。

图1 伤肢骨质浅层坏死

图2 骨创面及肌皮瓣设计

图3 肌皮瓣切取及修复

图4 术后2年随访

3 讨论

3.1 该皮瓣的解剖学基础

⑴腓肠肌内侧头肌皮瓣是临床修复各种组织缺损采取较多的组织瓣之一[4]，其包含的轴行营养血管恒定，自腘动脉发出，在腘皱褶远端2.7～3.1 cm，距其发出点（4.47±0.34）cm平面进入腓肠肌内侧头[5]，变异极少，便于解剖切取，手术操作简便，成功率高。腓肠肌内侧头肌皮瓣轴型动脉起于腘动脉内侧，血管口径相对粗大，血量丰富，具有较强的促炎症吸收、创面愈合能力，最终达到骨髓炎治愈目的[6]；⑵小腿胫前皮下即为胫骨，肌皮瓣富含感觉神经，覆盖修复后受区皮肤神经感觉恢复满意，且肌皮瓣内含有一定容量的肌肉，对胫骨有一定的保护和缓冲作用；⑶本组仅切取及利用腓肠肌内侧头，对小腿及足踝的功能影响不大，其美中不足的是肌皮瓣供区遗留瘢痕，影响美观[7]。

3.2 本术式的优点

传统方法的腓肠肌内侧头肌皮瓣转移术，因肌腹肥厚(即蒂部）影响了皮瓣的旋转范围，适应证受到了一定程度的限制，因此除了肌皮瓣供区外，还要增加蒂部植皮用量，且局部外形隆凸，严重影响美观[8-9]。

改良后去蒂部肌肉的带血管、神经蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣转位术，由于将蒂部肌腱切断及绝大部分蒂部肌肉的去除，形成了仅带少量肌袖有主轴血管的带蒂岛状肌皮瓣，可大大增加肌皮瓣的旋转角度及范围，同时减少由于蒂部牵张引起的血管危象，增加了手术的安全性。术中显露肌皮瓣主轴血管和分支的起始部，并将其从肌肉中分离出来，游离显露血管蒂时应避免损伤血管，动静脉之间不做分离。如需延长蒂部的长度，则最好在显微镜下操作，在保证皮瓣主要供血分支不受损伤的前提下，分离与皮瓣供血无关的肌肉连接和血管分支。皮瓣供区通过植皮修复，蒂部由于去肌肉后仅保留部分肌袖，整个蒂部通路可直接缝合，外观平整，皮瓣与受区转移的交汇点可经皮下隧道或开放转移，预后肌皮瓣供受区均达到医患双方满意程度，无需二次手术整形。

3.3 本术式的注意事项

⑴清创彻底是保证骨髓炎骨创面修复治愈的基础，彻底清除创面区及周围的贴骨瘢痕、炎性病变组织、浅层裸露胫骨皮质及死骨、游离骨，尤其是缺血硬化骨中包裹的小病灶，彻底清创需达到创面渗新鲜血液为最佳；⑵先期手术扩创后创面敏感抗菌素湿敷后次日或隔日再行肌皮瓣覆盖。使用敏感抗菌素湿敷可有效控制创面炎症，延期覆盖的主要原因是避免骨创面渗血，在感染病灶区无法使用骨蜡等常规止血方法进行骨创面止血，以防止行肌皮瓣覆盖后，皮瓣下渗血过多，影响皮瓣血运或积血基础上的细菌再次发酵感染；⑶胫骨髓腔内低位点开窗持续负压引流是骨髓炎彻底治愈的关键环节[10]，促进髓内炎性渗液、积血的引出，避免引发蓄积基础上的感染发酵；⑷注意避免出现血管神经损伤，其一是在分离显露腓肠肌内外侧头时，勿损伤位于内外侧头之间的小隐静脉及腓肠神经；其二是在分离显露腓肠肌内侧头与比目鱼肌间隙时，勿损伤由深面进入腓肠肌的腓肠动脉；⑸肌皮瓣切取时，其远端应连同深筋膜一起分离，要注意在肌肉腱性部分上保留腱膜组织，利于植皮成活。对于供区创面，部分可直接拉拢缝合，对于不能直接缝合者，先尝试将两侧皮缘做最大限度地皮下拉拢缝合，缩减创面面积，残余创面做植皮处置；⑹肌皮瓣转位至受区时皮下隧道应足够宽松，肌皮瓣转位过程中，切记不能暴力牵张，勿使蒂部血管神经束过度扭曲牵张，影响皮瓣血运，甚至导致皮瓣坏死，肌皮瓣位置应妥善置放，做无张力缝合。