三种皮瓣修复足前部创面的治疗体会

赵雁波，赵聪

（中国人民解放军中部战区空军医院 骨科，山西 大同 037006）

足前部创伤在临床常见，易发生皮肤软组织缺损并骨或肌腱组织外露，为尽可能保留伤足前部有效功能区，2009年2月-2018年6月，我科采用跗外侧动脉皮瓣、第1跖背逆行皮瓣、交腿皮瓣修复创面手术治疗58例，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组58例，男47例，女11例；年龄21～67岁，平均41岁。左20例，右38例。致伤原因：砸伤23例，皮带绞伤9例，碾轧伤26例。皮肤软组织缺损部位：趾缺损（合并外伤后缺血性坏死）24例，足前背侧皮肤软组织缺损并骨或肌腱外露34例。皮肤软组织缺损面积：3.0 cm×3.0 cm～10.0 cm×12.0 cm。为明确组织损伤后皮肤坏死范围，本组手术均为延期一期手术治疗。其中跗外侧动脉皮瓣修复27例，第1跖背逆行皮瓣修复13例，交腿皮瓣修复18例。

1.2 手术方法

跗外侧动脉皮瓣：术前多普勒超声探测确定胫前及胫后动脉通畅，确定跗外侧动脉血管走行及血管穿支的位置。硬膜外麻醉，股部气囊压力带止血。创面清创后，以踝间连线下2.5 cm处足背动脉搏动点至第5跖骨底连线为跗外侧血管的体表投影，以外踝至第5跖骨头腓侧连线的中点，趾短伸肌外侧缘，骰骨结节附近，作为跗外侧动脉皮支血管穿出点，于足背侧区以跗外侧动脉皮支穿出点为中心。按布样扩大10%设计皮瓣并画线，沿足背动脉走行作弧形切口，探查解剖足背动脉及跗外侧动脉起点，并向趾短伸肌深面解剖游离，明确跗外侧动脉走行及位置。先切开皮瓣内侧缘，向外分离至趾短伸肌外缘，将趾短伸肌牵开，解剖其下方的跗外侧动脉及其皮支血管，切开皮瓣外侧及前后缘并向皮支穿出点处解剖游离皮瓣，在血管骰骨面走行段解剖游离时，要贴骨面解剖切取，并带一定宽度的筋膜蒂组织，以保护其伴行静脉不受损伤[1]。如在解剖游离时有困难，可将趾短伸肌顺肌纤维分开成小窗格，以利游离，对局部肌皮支、骨膜支血管作好止血，通过顺、逆行结合方法，仔细解剖游离跗外侧动脉至足背动脉发出点部位。用血管夹阻断足背动脉近端，松止血带，观察皮瓣及足趾血运，确定血运良好后，将皮瓣从趾短伸肌下仔细牵出，于跗外侧动脉发出点上方将足背动脉结扎和缝扎。经明道或皮下遂道试行转移皮瓣至受区缝合修复，如有张力，再仔细将足背动脉向远侧解剖游离，皮瓣下置引流管或条，取小腿全厚皮植皮修复皮瓣供区，打包加压固定。术后行踝足适当背伸位石膏托制动两周（图1-4）。

第1跖背逆行皮瓣：以修复第1、2趾背侧创面为主。以第1趾蹼上缘约2.0 cm处为皮瓣旋转点，第1趾蹼中点与第1、2跖骨间隙基底处连线为皮瓣轴线，根据创面距皮缘旋转点的距离进行皮瓣的设计与切取，蒂部带皮桥，在骨间背侧肌膜下切取，尽可能带第1跖背动脉，对解剖变异情况，不做刻意解剖和显露[2-3]，蒂部以腓深神经、第1跖背静脉为中心，保留宽约2.0 cm的筋膜蒂组织，在证实皮瓣血运良好后，经明道转位修复创面，供区全厚皮植皮修复。

交腿皮瓣手术：对足前区损伤较重，创面较大，趾、跖骨组织外露多，创面仍有炎性反应和部分肿胀，为尽可能保留趾长度或保留跖趾关节功能负重区、减少残损在无条件进行游离皮瓣移植时，行本类手术。以外踝与跟腱间连线的中点、外踝上7.0 cm为轴点，与腘窝横线中点的连线为轴线，行创面清创后，按缺损创面及体位，于轴线上设计健侧腓肠神经营养筋膜蒂皮瓣。切取转移修复后，行皮瓣供区植皮闭合。双小腿保持皮瓣无张力情况下，行双侧胫骨外固定架制动，4周后断蒂。

图1 术前创面及皮瓣设计

图2 跗外侧动脉皮瓣切取

图3 皮瓣修复

图4 术后随访

2 结果

本组皮瓣均成活良好，创面一期愈合。跗外侧动脉皮瓣修复后外观满意；第1跖背逆行皮瓣修复后蒂区有部分隆起，随访半年后，逐渐平滑；交腿皮瓣修复后均有不同程度的臃肿，其中9例于术后半年行皮瓣修薄术。因未行神经接合，皮瓣感觉恢复差。

3 讨论

足前区损伤，多伴有皮肤软组织缺损或坏死，并有骨及肌腱组织的外露，创面有时较小，但修复较困难，如行截趾或截肢处理，对伤足功能影响大，易致功能进一步残损。临床中，应用皮瓣转移修复手术一般可避免继续截趾（肢），达到保留有效长度的目的。

在行跗外侧动脉皮瓣解剖切取、血管骰骨面走行段解剖游离时，要贴骨面解剖切取，并带一定宽度的筋膜蒂组织，以避免损伤血管，要在观察皮瓣及足趾血运无影响情况下，再行足背动脉跗外侧动脉分支近端切断结扎。对转移皮瓣要求无张力，避免血管蒂受压，因该动脉营养皮瓣可切取面积约6.0 cm×4.0 cm[4]，故术前对病例的选择及设计要谨慎。

第1跖背逆行皮瓣手术时，蒂部松解要充分，带皮桥。因转移及修复面积较小，多应用于第1、2趾皮肤软组织缺损创面的修复。

交腿皮瓣手术[5-7]，在感染及较大创面不能开展游离皮瓣移植修复时，可切取面积大，血供可靠，皮瓣坏死几率小，抗感染及组织修复能力强，是适于基层开展的一种修复方法，但术前需告知患者大体的手术方法及术后的体位，提高患者心理耐受度。