显微清创术在手部高压注射伤中的应用

安伟，赵玲珑，于学军，向胜涛，郑文，程一钊

（兵器工业521医院 手外二科，陕西 西安 710065）

手部高压注射伤是一种较为特殊的损伤，临床较为少见，往往受伤部位仅有较小的创口，但深部组织创伤广泛且严重，尤其注入的异物进入手部间隙及手指的血管神经鞘中，用常规方法难以清创彻底，且会过多地清除正常组织。2015年12月-2018年12月，我们收治了6例手部高压注射伤患者，术前拍摄X线片和（或）B超探查明确异物分布范围后，均急诊先在肉眼下清除明显异物及坏死组织，再于显微镜下彻底清创，获得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，男5例，女1例；年龄19～56岁，平均31.2岁。损伤部位：拇指2例，示指2例，中指1例，手掌侧1例。注入物穿透掌腱膜，分布于掌中间隙。损伤部位在拇指及小指的异物分布在大、小鱼际间隙。注入物为油漆2例，乳胶漆1例，水泥1例，黄油2例。受伤至手术时间2～48 h，平均18 h。伤口位于手指掌侧或手掌侧，直径为2～3 mm。2例患指出现明显梭形肿胀，伴有手掌部张力增高；3例受伤后未及时就医，手部红肿严重，伴有明显炎症和坏死组织渗出，指端痛觉迟钝或消失。所有患者均急诊行X线检查，明确异物分布范围，油漆、乳胶漆、水泥注射伤的患者可见明显沿着手部结构分布，黄油注射伤通过高透亮区等间接征象可明确分布范围。

1.2 治疗方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂扎止血带，禁止应用驱血带驱血，注射部位驱血极易造成注射物质扩散。手术切口依据注射损伤的入口位置和损伤程度决定：以原始创口为中心，手指部采用手指侧方正中切口或Bruner切口，手掌部采用Z形切口，避免垂直通过掌横纹，切口延长至正常部位，充分暴露位于掌中间隙、鱼际间隙异物，切口范围超出浸润范围，避免遗漏，肉眼下把大的团块取出后，由浅至深地毯式清创，之后用生理盐水冲洗掉附着不紧的异物，再次在显微镜下清创，一般放大7～8倍，用显微剪刀由浅至深再次地毯式清创；对于被肌腱及腱鞘粘滞的异物，用显微剪刀剥离表面部分结构；对包裹于神经血管束周围异物，则用显微剪刀自近端向远端梳理血管神经束；对于乳胶漆类异物，用显微剪刀彻底剥离。游离血管束时注意保护分支，必要时结扎以减少出血。清创后给予大量生理盐水、双氧水和碘伏冲洗伤口；清创后，如果创口清洁，且术前就诊及时，留置引流条或负压引流管后可直接闭合创口；如患者就诊较晚，已有炎症表现，则敞开创口，必要时行二次清创。二次清创时间为上一次术后3～5 d。

2 结果

6例经手术显微镜下清创1～2次，均未出现伤口感染，5例一期愈合出院，1例皮肤软组织缺损，行皮瓣修复术，创面愈合出院。本组平均住院时间10d，最短有2例2周创面愈合后拆线。后期6例全部获得完整随访，随访时间为6个月～2年。术后患指指间关节存在不同程度僵硬、主被动活动能力下降（图1-4）。手指活动度依据TAM系统标准评定[1]，评定标准：正常为优，TAM大于正常侧75%为良，TAM小于正常侧50%为中，TAM小于正常侧50%为差，TAM比术前差为劣。本组优良4例，中差2例。

图1 术前

图2 术中探查

图3 显微清创术后

图4 术后伤口一期愈合

3 讨论

手部高压注射伤相对少见，Schoo等[2]报道手部高压注射伤的发病率占所有手外伤的1/600，最常见的致伤物为高压油漆或润滑油。引起损伤的原因主要有两个方面[3]：一是高压本身引起的损伤，二是注射物进入人体后引起的损伤。高压注射对组织的损伤是由高压流柱对组织直接切割或流柱冲击对组织产生的灼伤所造成。对机体的损伤主要有机械性损伤和化学性损伤两种，Barr等[4]指出一些液体注射物在摄入后固化，释放的热量有造成热烫伤可能性：Saadat等[5]发现注射物有致癌的可能。油漆等异物为团块状，黏稠，难以清除彻底，油脂类需要大量盐水冲洗，不推荐使用溶剂类物质冲洗；洁净水、气体注入体内，可采用保守治疗。高压流柱较细小损伤创口小但腔深，深部组织损伤重，易被医生所忽视，以致早期多简单清创缝合或开放创口，导致不良后果；灼伤可导致组织迟发性坏死，早期难于发现。高压物质进入手部后受到阻挡而向阻力较小的方向扩散，因此常出现手部天然间隙、关节腔、黏液囊、手背疏松组织及神经血管周围被填充和浸润[6]。由于进入物质的溶脂性作用或对手部组织的化学作用和物理刺激，常造成手部组织的继发性损伤，如血管内血栓形成、继发性组织坏死等。

高压注射伤造成的危害主要是异物异位残留[7]。目前用的喷枪工作压力多为0.3～0.6 MPa，异物可轻易穿透皮肤及掌腱膜，向阻力较低区域扩散，分布于掌中间隙及大、小鱼际间隙[8-9]。伤道如位于指根部掌侧，注射物向远端扩散，进入血管神经鞘内沿血管神经束走行。肉眼清创时仅看见腱鞘、肌腱及骨骼等坚硬结构周围软组织被异物包绕，难以分清血管、神经束，势必会过多地清除正常组织，对二期创面修复造成困难，在显微镜下清创，不仅能最大限度减少正常组织损伤，还可梳理清血管、神经的主干，保护粗大皮支、指动脉桡尺侧交通支及指神经背侧支；对于包绕于血管神经周围的异物，只有在显微镜下清创，才能彻底清除，从而减小异物对血管神经的毒性作用。

综上，对于手部高压注射伤采用显微外科技术清创，不仅可彻底清创异物，减少正常组织损伤，且能对分布于手指精细结构中的异物彻底清除，最大程度避免损伤血管神经束，获得最佳的治疗效果。