手指侧方皮瓣链接远端皮下筋膜瓣治疗末节脱套性创面1例

郑颂耀

（惠阳正骨医院 骨科，广东 惠州 516211）

日常生活中，手指创伤尤为多见，常以指端脱套指骨外露、末节掌侧软组织部分缺损伴指端甲床部分缺损创面为多，治疗方法各异，但以选择足趾部修饰性再造为多，这些需要高精的显微外科技术为基础，以达到满意的修复效果。随着人们审美观念的提高，创面修复不仅要求有良好的外观及感觉，而且还要有良好的功能，因此，显微外科皮瓣移植修复成为外科的一个研究方向。2008年8月25日，我院采用切取手指侧方皮瓣链接远端皮下筋膜瓣治疗末节脱套性创面1例，术后皮瓣质地及弹性良好，皮瓣色泽正常，指甲正常生长，现报道如下。

1 病例资料

患者 男，35岁，以压伤示指2h急诊入院。查体见指端骨质外露长约0.5cm，指端掌侧软组织缺损约1.0cm×1.2cm，背侧甲床缺损约0.5 cm×0.6 cm。入院完善相关术前检查，急诊予示指尺侧方皮瓣链接远端皮下筋膜瓣修复创面，供区于前臂近端尺侧取全厚皮植皮处理。

手术方法：采用前臂远端腕部正中神经阻滞及鼻烟窝桡神经阻滞麻醉，前臂近端尺侧局部表皮麻醉，麻醉满意后，上臂三角肌止点处上气压止血带备用。首先行创面彻底清创，创面出血点予9/0尼龙线结扎止血，显露指固有神经残端并用9/0尼龙线标识。本例示指外露骨质未予短缩，保留原有长度。

皮瓣及皮下筋膜瓣设计及切取：⑴在示指尺侧远侧指间关节近端0.5 cm处斜行切开探查指动脉穿支血管并寻找相邻穿支血管大小，选取较大管径血管为旋转点；⑵测量旋转点至指端创面距离，以旋转点为对称点及已测量的距离，在示指尺侧侧方偏背侧设计1.2 cm×1.4 cm皮瓣及0.5 cm×0.7 cm皮下筋膜瓣；指动脉行径为轴线，Z形切开皮缘；⑶切开表皮后掌背斜行45°角方向，切取皮下筋膜瓣，在指动脉轴线约0.5 cm为整个皮瓣血管蒂，沿途指动脉穿支断开处予9/0尼龙线结扎端口；⑷观察皮瓣血供及皮下筋膜瓣渗血情况，确认血供良好后切开旋转点远端皮肤，分离两侧皮缘，9/0尼龙线端端接合皮瓣内指固有神经近节背侧支神经与指固有神经残端，缝合皮瓣及皮下筋膜瓣，用凡士林油纱块保护皮下筋膜瓣，保持湿润；皮瓣供区于前臂近端尺侧切取皮片覆盖，前臂直接缝合。

图1 指端甲床部分缺损

图2 指端掌侧软组织缺损

图3 术中切取皮下筋膜瓣

图4 术中皮瓣修复

图5 术后外观

图6 术后功能恢复

2 结果

皮瓣及皮下筋膜瓣质地及弹性良好，皮瓣色泽正常，指甲正常生长，感觉功能恢复S3，伤口一期愈合，供区创面皮片成活良好。术后随访24周，皮瓣质地、弹性良好，指体屈伸功能正常，参照Crawford疗效评估，本病例获优。供区无瘢痕挛缩、肌腱粘连等并发症发生，成活良好（图1-6）。

3 讨论

甲床创伤后常遗留畸形，缺损后常规断层甲床移植，后期甲畸形问题难以避免，严重影响美观。既往交叉皮瓣，已不作为首选，指动脉或其相关穿支皮瓣较难直接覆盖掌侧及甲床缺损区，不行骨质短缩，难以实现。采用修饰性足趾再造，因其完美、精细修复，已成为主流，但需要有较高的显微外科技术。2009年王增涛等[1]报道相关手指侧方皮支皮瓣修复指端骨外露1例，提出指动脉背侧支在指侧方形成的血管链，是指侧方皮瓣的血供基础，并探讨了手指侧方血管链的相关问题。借鉴以上经验，我们切取的手指侧方皮瓣链接远端皮下筋膜瓣血供来源于指动脉穿支血管链[2]，远端皮下筋膜瓣斜行45°切取是因为靠近指蹼掌背动脉终末支汇入指动脉穿支交通。应用皮下筋膜瓣覆盖甲床部分缺损区，筋膜结痂萎缩可能甲化，使后期甲床生长顺利通过该区域，无嵌甲问题[3]，还可直接解决如甲瓣[4]、C型皮瓣[5]等甲床移植后新供区需修复处理等问题。此方法修复指端脱套性缺损伴甲根存留病例，具有一定实用性、可行性，但尚需大量病例观察。